与脐旁压痛有关的各种祛瘀剂(上) |
转自公众号：王宁元汉方与腹诊译介
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脐旁压痛，即脐部左斜下旁开两横指处触及抵抗和压痛。这种场合的压痛有其特点，即依次逐渐加强压迫力度时，疼痛朝向上方或下方牵动发散，笔者称其为放射性疼痛。在心下痞硬、胸胁苦满等场合亦可触及压痛，但不是放射痛，与瘀血压痛有明显的不同。

在确认脐左斜下两横指处有压痛的场合，几乎同时亦于脐右斜下旁开两横指处、左斜上或右斜上旁开两横指处、还有脐上或脐下旁开两横指处，均可触及抵抗和放射性压痛。所以可以一括将这些部位统称为脐旁压痛点吧。

将脐旁压痛程度、腹力程度，再加上各种自觉症状等进行综合，以判断该瘀血状态适宜某方药，汉方的诊断过程便得以确立。

下面从虚实之别论述与脐旁压痛有关的各种祛瘀剂。

1 桃核承气汤

多为脐左斜下方旁开两横指处有抵抗和放射性的压痛，但在其他脐旁压痛点也有大同小异的压痛。桃核承气汤的场合，腹力充实、抵抗和压痛的程度较重。看上去面色多带有哄热的感觉、或面赤、或轻度黯黑。也有面部无明显变化者。自觉有便秘倾向，头面哄热感，烦躁不安感，有时手足发凉，女性会有月经不调。

2 桂枝茯苓丸

所有的症状均较桃核承气汤轻一成。腹力充实、脐旁抵抗和压痛如此，自觉症状亦基本相同。多数无便秘。

3 下瘀血汤

本方同人参汤即理中丸，制成丸药或煎剂饮用是正式的服用方法。本方的腹候，于脐下二、三横指处可触及横向椭圆形抵抗，加大力度按压时，出现向上方或下方的放射性压痛。腹力为有力程度，面色多呈轻度黯黑。

《金匮要略》中“师曰，产妇腹痛，法当枳实芍药散。假令不愈者，此为腹中有乾血著脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。”可以看出本方用于久瘀所致腹痛、月经异常等。

龙野一雄在论著《新撰类聚方》对本方的眉批中记述道：“用于月经不调或瘀血性腹痛、腹满、不食、淋病、痔、脱肛等主要为下半身血行障碍之实证者。”

还有矢数道明在论著《汉方处方解说》桂枝茯苓丸的鉴别之处记述道“下瘀血汤（瘀血、陈旧性瘀血与肌肤甲错）”

4 抵挡汤和抵挡丸

本方腹候与前面的下瘀血汤大致相同。抵挡丸适用于抵挡汤证之病势较缓者。

但是下瘀血汤和抵挡汤的腹部证候基本相同，那么两者如何区别呢？看看《伤寒论》、《金匮要略》相关条文。

“太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满，小便自利者，下血乃利。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵挡汤主之。”

“太阳病，身黄，脉沉结，少腹鞕，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”

“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵挡汤下之。”

“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵挡汤。若脉数不解，而下不止，必协热而便脓血也。”

“妇人，经水不利下，抵挡汤主之。”

“亦治男子膀胱满急，有瘀血者。”

通过以上诸条可以看出，抵挡汤证多见“其人发狂者”、“其人如狂者”、“其人喜忘者”等精神相关症状。还有“尿虽鞕，大便反易，……宜抵挡汤下之”、“至六七日不大便者，有瘀血，宜抵挡汤”等词句，宜认为本方证为实证性质之瘀血证。

可是稻叶文礼在《腹证奇览》中，对于“抵挡汤或抵挡丸之证”，标记出脐左右斜上方、脐略上方等三处抵抗和压痛，并记述道：“如图，腹中濡软而满，有物如鸡子壳浮于水中，按之则下沉，手去即复上浮，或可按至一旁，其数目或为一二，或为五六。其人颜面、口唇、手足俱为青白色，虚而无泽，或色黄，其形如劳瘵。小便快利，大便硬反易下而色黑，或有块状物于脐下脐旁、阴门或阴茎旁，或在少腹，或于腹中来去游走，或如本文所述，腹不满而其人言我满者”如果单从字面来看，只能考虑为虚证。

但龙野一雄在前面提到的著作《新撰类聚方》中对本方的眉批写道：“一、实证的瘀血证候群可由下述证候组合而成，即颜面、口唇、齿龈、舌、四肢、爪甲等有瘀血斑或血凝块，月经不调、经血颜色发黑、或混有血块，胸满、腹满、下腹硬满，口燥烦渴、善饥、血燥、喜忘、狂状，小便自利、大便通但便硬而带黑色，黄疸，脉沉结等。二、月经不调以及桃核承气汤、桂枝茯苓丸适应范围内而瘀血呈胶固性者。三、伴有精神病、发狂、器质性遗忘综合征（Korsakoffsyndrome）、健忘症、躁狂症、精神分裂症、癫痫等某一症状者……”

根据笔者的临床经验，抵挡汤不论用于实证，还是用于虚实夹杂证都非常有效，故抵挡汤方证还是位于实证一侧吧。

我们所关注的下瘀血汤和抵挡汤之不同，从以上论述中已经可以看出，其腹候没有大的差异。精神神经症状较多，有诸多琐碎瘀血症状者适用抵挡汤，而其他病情几乎相同，但精神症状少者适用下瘀血汤。笔者的临床经验，曾用抵挡汤治疗拒绝到校上学而让校方难以处理的两个倔强高中生取得很好疗效。

下瘀血汤由大黄、桃仁、䗪虫三味药组成，而抵挡汤则为下瘀血汤去䗪虫加水蛭、虻虫四味药组成。水蛭和虻虫是否属于与精神症状有独特关系的动物类药，未见到国内外本草书的有关记载。所以单从药味上看不出两个方剂不同点的原由。

还有笔者认为干血和久瘀血所指的基本上为同一种东西。虽然现在也称作陈旧性瘀血、胶固性瘀血等，但应是指瘀血状态长时间持续，难以一朝一夕而祛除的瘀血。对于这种情况，使用可以防止血液凝固，用有吸血功能的水蛭、虻虫类生物制成的动物药是必要的。这些智慧在经验医学中常见，在不远的将来应当可以用科学阐明其机制。

本文选摘自藤平健先生原著《汉方腹诊讲座》(《伤寒论腹诊讲座论著选译(一)》)。

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