胡希恕方证辨证应用：附子解 | 陈雁黎老
胡希恕方证辨证应用
胡希恕先生的《伤寒论》“方证辨证”，为我们提供了一条临床辨证的捷径。陈雁黎老在《胡希恕伤寒论方证辨证》一书中，展示了跟诊胡老期间实录的230个临证医案。3月5日起我们将连载“胡希恕方证辨证应用”。
附子解
**文献**
附子在《伤寒论》入23方次，《金匮要略》入26方次。
《神农本草经》曰附子味辛，温。主治风寒咳逆，邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿，痿躄，拘挛，腰痛不能步行。
《药性解》曰黑附子味辛甘，性大热，有大毒。
**详解**
1．附子为回阳救逆、散寒止痛利器，能起沉疴大疾，火神派据此出门立户。仲景用附子，有生用与炮用之别，全由医生加工为之。现在则集中炮制，正宗产地在四川江油中坝镇。高校中药专业用《中药鉴定学》讲：加工种类很多，过去有8个品种以上，目前只保留盐附子、黑附片、白附片三种。根据薄层层析色谱比较结果表明，黑附片、白附片、熟片、卦片、黄附片的生物碱量，为生附子片（未经炮制品）的1／8～1／6；盐附子的生物碱量为生附片的1／3～1／2。
有两个问题值得注意：其一，加工黑附片时，有人把切下的细小块片，称“附扒片”，随黑附片一起销售；其二，近年有人受利益驱使，抛弃规范，采用黑心手段，使用有毒化工原料滥制。所以进货时，要详细调查附子产品来源，防止意外发生。如果碰上不合格的毒附子，由此产生的意外，任你是名医神手，也难解释清楚。
2．附子的用量：药典中为3～15g。仲景用生附子大者1枚，用炮附子1～3枚。按1枚附子20～30g计称，最大量可达90g左右。但只煎1次，分3次服。今曰火神派的附子用量更是惊人，达100～300g，初学者无用药经验，此量不可取。当代名医附子用量：印会河3～30g、焦树德3～12g、朱良春3～30g。黄煌主张，若急症用于回阳救逆之时，姜、附用量要在20～100g，方能见效。
3．附子的先煎问题：《伤寒论》用附子，或生或炮，均没有先煎。但每方只给1剂，只煎1次，分2～3次服。桂枝加附子汤（20）后说：“本云桂枝汤，今加附子，将悉如前法。”即按桂枝汤观察病情，分次服药法。教科书注明先煎30～60分钟。绝大多数医家都主张先煎，先煎时最好用开水。陈雁黎老建议：附子用量3～6g不必先煎。用量10～15g先煎20分钟，用量每增加10g，先煎多加10分钟。据《经方一百首》研究，附子先煎1小时以上，药效已存无几。
4．附子反半夏问题：仲景无此说，有《金匮要略》附子粳米汤为证。陈雁黎老退休前治一病例：男，45岁，维吾尔族，铁匠。患肠结核多年，经过多日抗结核药物治疗，时好时犯。因腹痛明显，肠鸣气多，大便溏，日2～3次来诊，腹部按之如发面样，右下腹痛明显但无压痛，饮食尚好，脉弦细，苔白腻。按胡希恕老师讲课，予附子粳米汤原方加枳壳，附子15g（先煎20分钟），清半夏10g，炙甘草6g，枳壳15g，大枣5枚，粳米1汤勺，5剂。药后腹痛明显减轻，无不良反应。此后3个月断续服药，每次5剂，共服30余剂，病除，发面肚子消失，患者打了一把斧头送来面谢。
中华人民共和国药政管理局在《全国中药炮制规范》（1988年版）指出，附子不宜与半夏、瓜蒌、白及、白蔹同用，全国医院中药房都在执行。《辞海》有十八反辞条，有内容，无依据出处。
5．附子中毒问题：药理研究表明生附子含鸟头碱、次鸟头碱、中鸟头碱、消旋去甲鸟药碱类脂等。毒理研究表明附子的毒性主要针对心脏。其水解后形成的鸟头原碱类毒性大大降低。（傅延龄《张仲景医学全书药物学》）
中毒反应：轻者服药10～20分钟后，舌麻，唇麻，唾液多，说话不太灵活，心慌，脉加速，呼吸粗，神志清楚；重者唇、舌、四肢发麻加重，恶心，呕吐，头昏，呼吸困难，心律不齐，血压下降或出现休克。附子中毒院外的解救方法：蜂蜜200～300g化水服用，简单有效。或生甘草100～200g煎水服用，或绿豆汤频服。
陈雁黎老见到两例附子中毒情況：
其一，1963年，王子瑜、杨甲三、魏我权三位老师，带我们班去延庆县永宁公社完成期中实习。晚上急诊来了一位白天就诊的病人，女，30多岁，服中药第一煎后约半小时，出现恶心、呕吐、舌麻、口水多、头昏心慌，神志清楚。经过对症处理，诸症逐渐好转，留卫生院观察。老师惊奇，查当日中药处方，有附子三钱，感到不可能有如此大的反应。马上把煎药锅取来，发现附子量很多，放在炉上连夜烘干，称后有近三两（约90g）。最后确定是中药房抓药时，错把三钱看成三两，使人大惊一场。
其二，1972年自治区中草药普查课题组来玛纳斯斯县，进行实地采药调查时，在清水河镇听当地哈族长者指着一种草说，这种草牛马都不吃，一点点根能毒死一匹马。在场的卫生厅一位民族领导有点儿不信，就把刚挖出来的鲜根，用舌头舔了一下，很快感觉舌发麻，跑过来的专业人员一看，是野生鸟头，马上找车回到县上，在县医院输了5％的葡萄糖500mL，尿量增多，一切如常，有惊无险。
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2019年4月10日~14日
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开课地点：
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（不含食宿交通）
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