黄仕沛：方证相对医案⑮ |
▲黄仕沛《经方亦步亦趋录》
黄仕沛 1945年出生，广东南海人。祖辈五世业医，1983年起连任广州市越秀区中医院副院长、院长。2000年被广州市政府命名为“广州市名中医”。
曾专攻仲景之学，独尊经方，以大剂称著，临床上擅长内、妇、儿科疾病，对中风、重症肌无力、脊髓炎等有独到疗效。
【摘要】
经方方证对应最关键、影响最大的就是经方家的医案，最早的方证对应医案是宋代许叔微的《伤寒九十论》，就是90个医案，按照仲景条文来用方的医案，所以是方证对应最早的医案。近代比较有代表性的就是曹颖甫的医案，还有岭南四大金刚（易巨荪、陈伯坛、黎庇留、谭星缘）的医案。研究《伤寒论》有很多不同派别，比如气化、五运六气等等，到临床还是离不开方证的。例如陈伯坛，他讲气化、升降的，但又不同于陈修园、黄元御，但是用起经方来还是方证，包括曹颖甫也是，曹诊一人“脉结代，心动悸”用炙甘草汤，后此人买舟到广东找陈伯坛，也是用炙甘草汤。所以曹氏说：“此仲景不易之法”。
——黄仕沛
7月24日起我们将连载黄仕沛《经方亦步亦趋录》：方证相对医案。
当遭遇“看之似是寒热两途互不相干”
——肺痿吐浊唾涎沫案
王某，女性，58岁。自幼患慢性支气管炎、支气管扩张，曾常咳嗽咯血，近年咯血少发，惟清晨必咯痰盈汤碗。2009年9月8日来诊。患者形体矮胖，面红如妆，自诉有咯血史。近年来咯血却少，每于清展起床咳嗽，气微喘，必俟咯出一碗痰水混合之涎沬，气息方顺，痰如脓液稍黄，无腥臭气味。舌色偏红，苔少，食欲、精神如常。前曾经多医屡用二陈、蒌贝等祛痰方药，了了无效。黄师谓此肺痿肺中冷却又气津两伤。拟甘草干姜汤合麦门冬汤，处方：麦冬60克，法夏24克，干姜15克，党参30克，炙甘草20克，大枣20克，苡仁60克。时或加蒌仁、桔梗、枳实之类一两味，干姜或用至20克。
守方而治，至2010年1月，患者治疗后痰涎日渐减少，现清晨起仅咯一两口痰，无咳嗽、气喘。自谓多年来痰涎壅盛之困已解。
[按]
肺痿一证，《金匮要略》描述颇详，但后世方书多分为虚寒、虚热二型。前者用甘草干姜汤，后者用麦门冬汤。《金匮要略》：“肺痿吐涎沫而不咳，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴”。又曰：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之”。看之似是寒热两途、互不相干。其实，肺痿一证，以咳唾涎沫为主症，临床上，往往涎沫未止气津已伤。尝独见肺中冷吐诞沫者有之；气阴两伤而不见吐唾涎沫者少也。如本案面红如妆、舌红苔少显是气阴两伤之象，唾涎沬自是肺中冷之征。故宜两方合之。
仲景甘草干姜汤仅甘草、干姜两味。清莫枚士《经方例释》称之为“温中方之袓”也。加苓术而为肾着，加参术而为理中，加附子而为四逆类方，复方如续命汤中有之、小青龙中有之、苓甘五味姜辛汤中有之、柴胡桂枝干姜汤中有之，寒热互用方如半夏泻心汤、生姜泻心、甘草泻心、麻黄升麻汤中皆有之，可谓广矣。肺痿以之温肺止浊唾为必不可少之品。
麦门冬汤(麦冬、半夏、人参、甘草、大枣、粳米)之着眼处为麦门冬，必须重用，原方用七升，为仲景用麦冬各方之最重者，可见非重用之不足以为功。正如《本草新编》中说：“世人未知麦冬之妙用，往往少用之而不能成功为可惜也。不知麦冬必须多用，力量始大”。两方合用，守方守法，自见其功。
似乎不可思议，但证之临床，便知仲景诚不欺我
——老妇长年遗尿案
叶某，女性，越秀区老干部某之妻。40年前干校劳动，住的是泥地，睡的是禾杆床，潮湿难散，自此腰痛时发，夜间小便频频，甚则失禁。近年加重，夜尿5-6次，其中3-4次遗尿。垫尿布而睡，习以为常，舌淡白，苔厚腻如积粉，水湿欲滴。《金匮要略》：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利”，拟肾着汤加附桂，处方：茯芩30克，白术45克，干姜30克，炙甘草30克，附子15克，肉桂10克。
7剂后复诊，初见成效。夜尿4～5次，失禁1～2次，视舌苔仍白滑。故守原方，干姜进退于20～45克，时加益智仁、小茴香、桑螵蛸、蜂房、覆盆子。2月余后仅1周遗尿1～2次。问是否可停药？数十年之病，虽一方可愈，非一日可愈，若要停药，视乎舌诊。治疗分泌物增多，如口腔黏膜疾病、泄泻、遗尿、白带增多、苔白厚水滑等，皆应予干姜，此仲景之定例，故若要停药，须待舌上白厚苔已除。
[按]
此方治遗尿，似乎不可思议，但证之临床，便知仲景诚不欺我，肾着汤之基础方乃甘草干姜汤，此方乃治遗尿之祖方也。《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证》：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”。此方以甘草为主用四两，干姜是二两。肾着汤以干姜为主，干姜、茯苓用四两，而甘草、白术用二两。治遗尿时也可加重甘草用量。很多经方家医案都有提及此方治遗尿，胡希恕医案便有很典型的案例。
师生讨论，“真理”仲景书中探寻
——自下利案(两则)
[案一]
何某，女性，越秀区干部。2009年9月某日清展，以手机短倍向黄师诉说：昨日展起如厕，在毫无不适的情况下，竟大便如水状，量多。早餐后自服黄连素不效，半小时后竟失禁。即到医院急诊，诊断为应激性肠炎，遵嘱服药后仍腹泻5-6次，症状如前。今晨与昨日相仿，晨起已腹泻3次，失禁，故求药方。黄师问其舌苔如何，诉苔白，口不渴。黄师即以短信处方2剂，并转发短信，问诸生该投何方。
皆答曰半夏泻心汤主之。黄师笑曰：“非也，半夏泻心汤为寒热错杂、虚实共见，为痞而设，此患者舌白不渴，无腹痛腹胀，便如稀水，为太阴虚寒之象。《伤寒论》曰：‘自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆辈’，理中汤可也”。诸生恍然。处方：党参30克，白术30克，炙甘草15克，干姜15克，赤石脂30克(包煎)，2剂。
服第1剂药后，腹泻只一次，不复再泻矣。继以四逆散调治1周，至今数月，虽时或饮食稍有不节，亦无虞也。
[案二]
保某，男性，51岁。自小嗜酒，每餐饮白酒1斤。半年前独女失踪，寻觅未果，更以酒消愁。1年前问有四肢乏力、麻木，1周前四肢乏力、麻木加重，伴头晕，双上肢震颤，于2010年9月拟诊“中风”收入我院。患者于住院第2天开始腹泻黄色水样便，大便日10余次，泻甚时失禁。纳差，无伴发热、腹痛、呕吐、呕血、黑便等。舌苔黄白而腻，舌质偏白，脉滑，沉按无力。我等见其舌苔黄白而腻、脉滑，将其辨证为湿热内蕴之腹泻，投以葛根芩连汤，连服3剂全无效果。予西药易蒙停、蒙脱石散剂等口服，亦未见疗效。
患者仍每日腹泻黄色水样便10余次，时有失禁。遂请黄师前来查房指导。黄师查房时患者精神疲倦，少气懒言，诉反复腹泻水样便，纳差。黄老询问其是否伴有腹痛，患者答3天来从未伴有腹痛。黄师再察其舌苔，舌苔虽偏腻，但舌质偏白，脉来沉按无力。黄师即以理中汤加减，处方：党参30克，干姜15克，土炒白术30克，炙甘草20克，石榴皮30克，赤石脂30克(包煎)。水煎内服，日1剂，共3剂，当即嘱药房煎药。
患者服1剂后腹泻次数明显减少，当晚仅大便2次，未再有失禁，再服1剂腹泻止，胃纳、精神好转。
[按]
理中汤出自《伤寒论》，又名人参汤，由人参、干姜、白术、炙甘草组成。诸药配合，中焦之寒得辛热而去，中焦之虚得甘温而复，清阳升而浊阴降，运化健而中焦治，故曰“理中”。综观本方，虽可治多病，究其实质，总不离中焦虚寒。
本案在方中加入赤石脂，取桃花汤温中涩肠之意。
我等向黄师讨教，为何病人急性起病，舌苔黄白而腻，投以葛根芩连汤未果，投以理中汤却立即起效？师言：病人虽急性起病，但无发热、腹痛，此其一。舌苔虽黄白而腻，但考虑患者长期嗜酒，嗜酒之人多见此舌苔，未必反映疾病本质，此其二。患者精神疲倦，少气懒言，舌质偏淡，脉来沉按无力，一派虚寒之象，自非清热利湿之葛根芩连汤所能治，故无效，应投以理中汤。
我等平素信奉察舌苔，未知舌苔有时亦会欺我(非舌苔欺人，乃人不识舌苔也)，辨证时只见表面、未察本质，是未能收效之关键。本案之意义，值得深思。
弟子何莉娜问曰：您说理中汤方证无腹痛，有腹痛就有热，用半夏泻心汤。寒性主痛，如大建中汤。而太阴病又有腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛的桂枝加芍药汤证及太阳病篇的小建中汤证，现为何反不痛？
黄师答曰：腹泻的痛，有热的多为扭痛，可用半夏泻心汤、黄芩汤、葛根芩连汤，里急后重更用白头翁汤；理中是自利，无腹痛，大建中是寒疝以痛为主，痛不可近故用川椒。本来半夏泻心汤条文都无痛，只是痞。
▲
可进学习群
黄仕沛 | 中年后我转向学习经方
黄仕沛 | 对话狄特马谈经方
黄仕沛 | 经方群答疑解惑（二）
黄仕沛 | 方证辨证的重要性
