1分钟学习《伤寒论》六要素简化辨证
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《伤寒论》六要素辨证治疗
脑瘤术后撮空案
◆ 作者简介 ◆
王庶，笔名忆忘。《腔调中医》《灵素之问》专栏作者，正安文化答摩课堂《硬核伤寒论》特聘讲师。针灸专业，学医逾三十年，执业中医师。致力于还原古人的观察视角和中医经验理法的演进。研习《黄帝内经》与《伤寒论》，因有所悟，遂为《伤寒论》做六要素解。
一、 《伤寒论》六要素
简化辨证步骤
（一）六要素提要
1．寒热：基于生机，津液往来出入的异常首先表现为人体寒热的异常，以及贯彻始终、从生到死伴随的体温平衡，升温、降温机制；体温的升降通过津液由内向外的输送或者排泄实现平衡，涉及表里关系，而有汗、吐、下、温、清的寒热治法。
2.表里：表里是津液通道，尤其是不同输布排泄方向影响寒热，反过来说，寒热必须通过表里途径去实现。
3.表里同病则会存在先后与缓急，急者为先，缓者为后。
表寒伴随里寒，当先温里，先通过辛温逆转下趋的病势，或者先用淡渗利尿的药排出多余的水饮，恢复里热出表的正常趋势。如果先发汗，表位损失津液，而里寒下趋依然，温度输送不出来，则加重表位不温态势，表里各行其是不能配合。如第29条误用桂枝汤，得之便厥，也就是发汗后四肢更冷。所以应先温里，恢复里位的趋势，然后再去解表。
温里的方法，从炙甘草开始，再到炙甘草加大枣，可以温里祛寒；这是程度较轻的里寒，较重的里寒用干姜，再重的虚弱或救急用到附子。
表寒用辛散或苦温，里寒用辛温，有方向和途径的关系，或者说最短途径，或者说生机方向。寒邪在表需要汗出而解，通过鼓动津液出表重新实现体温平衡，所以表位受寒可能发热，发热是机体鼓动津液意图出表带走表位的寒邪。
表寒伴随里热，当先解表。因里热的机制，是里热熏蒸往外跑，汗出消耗津液，来实现自体降温。如果同时存在表寒，表寒的存在首先会阻碍散热机制，这时如果先清里，会加重表寒，甚至表邪入里，也就是病位的转移于病势变化。
这是表寒与里寒、表寒与里热的两种先后关系。需要注意到，两种先后都是由里外向的。也就是说，无论升温还是降温，都是通过向外实现的，并没有所谓的阴气去降温，降温需要损失津液排泄津液废物。单纯里热的治疗，是通过药物苦寒清下，从二便出去的。
所以《伤寒论》中，表里的概念是与寒热相结合的代谢途径，即寒热两种病邪，从表里不同途径排出去的代谢出路问题。《伤寒论》是从邪气的出路开始讨论的，结合了表里寒热形成综合概念；是源于经方水火之剂，但高于扁鹊仓公时代标榜“水火”强调寒热对治的理论进步。
这个进步表现为表里关系的缓急先后，与表里同治。表里同治的基础是里位寒热同时存在，除了定义少阳中风治法之外，还存在表里同病时所急的变化，比如苓桂类方，桂枝加大黄等同治法。
同治法是复杂情况，需要完全分类。确立寒热表里错杂下的分类处理原则，完成祛邪法分类，实现了表里之治对水火之剂的淘汰。
4.其次是补虚法即少阴法，与表里之治的祛邪法对称。所以少阴病不是表阴证，而是与实证对称。同时有虚人的祛邪法，如少阴的伤寒、中风,以及少阴阳明合病、少阴太阴合病和少阴少阳合病等。少阴篇在虚证的基础上，扩展了祛邪法。
5.最后是虚实同治的厥阴法。
6.实证祛邪法三层面：①解表法：有表无里，邪气在表；②治里法：“无表里证”，即无表寒证的里病或里病及表（外证），治里为主；③表里同治：必有表复有里。
7.虚证治法三层面：①补虚：少阴本病；②虚人祛邪：少阴伤寒、中风等；③虚实同治：厥阴病。
（二）六要素辨治方法简化
虚实的疾病定义，是通过津液、胃气、三焦完成的。从实证、虚证，到虚实同治，《伤寒论》实际是以虚实为纲。
《伤寒论》治法总则三层面是：
（1）泻实法：解表、攻里、先后或同治；
（2）补虚法；
（3）补虚兼泻实。
往来出入的寒热统摄在表里之下，以辨表里为纲，故谓之“表里之治”。而表里之治属于实证，因此虚实这一对概念，包含了表里寒热，从而成为六要素的纲领。实证的寒热表里与虚证对称，二者再与虚实兼证对称。六要素中寒、热、表、里是一体的，可以简化为表里，而表里代表实证，剩下为虚证。
由此可见，六要素寒热、表里、虚实，并不平权。因此六要素最终可以简化为：表、里、虚。而六要素辨治实际就是辨“表、里、虚”。
二、六要素辨证治
疗脑瘤术后撮空案
戴某，女，42岁，初诊2013年5月26日。
家属代述：华西附院脑瘤切除术1周后出现神志不清，呼之不应，撮空。
刻诊：体壮，面色黄微红，不能站立维持平衡，双眼无神，双手乱舞撮空不停，不能自主，其手有力。饮少，纳可；二便可，随处大小便不知避人，夜间烦躁不眠。手足扪温，无汗，皮肤干燥。左下睑淡红、右睑红，喜用手揉右眼。经带未及不详。舌淡胖质黯有齿印，苔薄微黄，脉沉细缓。医院不予收治。
（1）分析：
表： 外燥（皮肤干燥）
里： 水饮（舌淡胖齿痕）
里： 血痹（舌黯）
里： 里寒（脉沉细缓）
里： 水热（烦躁、手温）
虚： 胃虚（无神撮空）
虚： 津虚（术后亡津血）
（2）辨证：术后津虚失养，虚寒饮逆蒙蔽心神，里病及表，急当救里。
（3）诊断：厥阴病。寒厥血痹，水饮上逆，水血同病。
（4）治法：散寒化饮，补津液安神。
（5）处方：茯苓四逆汤合真武汤去生姜
茯 苓40g 白人参10g 炙甘草20g 干姜15g
白附片15g 白术20g 白芍30g 5剂
按语：于今回顾，此为附子汤证，茯苓15g，白芍15g，白人参10g，白术20g，白附片10g。甘草、干姜多余。
二诊：5剂好转，能一个人牵着走，偶尔能应答，手仍有撮空捻指，动作不停，睡眠改善。原方加人参量再续5剂。
三诊：能起身应门，与人对答。续服5剂。
四诊：诸症大减。日常自理，应对流畅，已能打麻将。
按语：初，医院不收治，当地名老束手，后闻此，索药方视而叹曰：药甚简，而竟效如此。
五诊：爱发火。头顶痛，烦躁不安。饮食睡眠可，口干欲饮冷。月经先后不定，量不多，有血块，无痛经。余右眼结膜炎，发红，难受，视野变小，视力大为下降，医院检查说术后视神经受损。舌黯边有瘀斑，舌淡胖有齿印，薄白苔。寸关沉弦，尺微。前方续加川芎、丹皮、鸡血藤。
按语：此为温经汤证，不当再利小便。后又有汗多、怕冷、便结、口干饮多，以小建中、当归建中汤等调养2月结案。数年后于今回顾起来，可以总结之处甚多。
本 书 介 绍
★6个核心概念，解仲景《伤寒论》；
★17条必背条文，掌握伤寒框架；
★5张思维导图，内化为临证超级思维工具；
★断病证、观实例，着力临床应用
本书由正安文化答摩课堂《硬核伤寒论》特聘讲师王庶编写，力图解决几个问题：
●《伤寒论》条文太难，根本读不懂
●一家有一家的伤寒，学习如盲人摸象
●面对伤寒的复杂性辨证抓不住关键，学得越多思维越乱
●熟读《伤寒论》，却不会用伤寒方，面对病人束手无策
本书包括上中下附四篇，阐述了六要素递进辨证，伤寒论七病，六要素简化辨证步骤，六要素临床应用，伤寒金匮中的食疗法（食宜、食忌、食复、食治等），伤寒论九大误会等。
End
【本文选自《<伤寒论>临证六要素》，人民卫生出版社，主编：王庶。编辑整理。】
注：因出版社盘库，发货时间预计在5月20日左右。
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