黄仕沛：方证相对医案⑱ |
▲黄仕沛《经方亦步亦趋录》

黄仕沛 1945年出生，广东南海人。祖辈五世业医，1983年起连任广州市越秀区中医院副院长、院长。2000年被广州市政府命名为“广州市名中医”。
曾专攻仲景之学，独尊经方，以大剂称著，临床上擅长内、妇、儿科疾病，对中风、重症肌无力、脊髓炎等有独到疗效。

【摘要】
经方方证对应最关键、影响最大的就是经方家的医案，最早的方证对应医案是宋代许叔微的《伤寒九十论》，就是90个医案，按照仲景条文来用方的医案，所以是方证对应最早的医案。近代比较有代表性的就是曹颖甫的医案，还有岭南四大金刚（易巨荪、陈伯坛、黎庇留、谭星缘）的医案。研究《伤寒论》有很多不同派别，比如气化、五运六气等等，到临床还是离不开方证的。例如陈伯坛，他讲气化、升降的，但又不同于陈修园、黄元御，但是用起经方来还是方证，包括曹颖甫也是，曹诊一人“脉结代，心动悸”用炙甘草汤，后此人买舟到广东找陈伯坛，也是用炙甘草汤。所以曹氏说：“此仲景不易之法”。
——黄仕沛

7月24日起我们将连载黄仕沛《经方亦步亦趋录》：方证相对医案。

经方中之大方：看似庞杂，但杂而不乱
——周期性子宫出血案

医院财务科某之姨甥女，18岁。12岁月经初潮，周期正常，量多。2006年5月中旬开始出现月经不断，持续近50日，末次月经干净后又出现少量出血，始求诊西医。当时查性激素六项及妇科B超，诊断为“周期性子宮出血”，考虑无排卵引起。予孕烯炔雌醇维持人工周期。服药时虽效，停药又复出现月经淋满不尽，但每出血而无所苦。复查血常规无明显贫血。恐西药副作用太大，寻求中医治疗，医以滋阴养血、益气、化瘀止血等法，均未见效，如是3年多矣。
2009年9月10日来诊，末次月经8月16日至今淋漓未尽，无乳房胀痛、腹胀、腰酸等症。始予胶艾汤加味剂下血仍未止。9月22日再诊，师予温经汤加麻黄、五倍子。处方：麦冬90克，吴茱萸12克，当归24克，党参30克，川芎9克，阿胶15克(烊化)，丹皮15克，肉桂12克，五倍子6克，麻黄20克(先煎)，法夏24克。
服药7日后血止。嘱去五倍子守方服用。
本月月经10月20日来潮，1周便净，量一般，此次月经自觉已有乳房胀痛、腹胀、腰酸、体倦之感。继续服温经汤观察下月情况，并嘱测基础体温。

[按]

温经汤出自《金匮要略妇人杂病脉证并治第二十二》。本方由麦冬、吴茱萸、川芎、当归、芍药、人参、桂枝、阿胶、丹皮、半夏、甘草、生姜十二味组成，是经方中之大方矣。看似庞杂，但杂而不乱，重于温通，但温而不燥。从组方上看，温经汤乃桂枝汤合吴茱萸汤去大枣合麦门冬汤加当归、阿胶、丹皮组成。
其一：血遇寒则凝，故脉中凝滞，当温而散之。桂枝汤并非单为发汗而设，尚能调和气血，温通经脉，促进气血运行。如曹颍甫《经方实验录》有案：“王右，无表证，脉缓，月事后期而少，时时微恶寒，背部为甚，纳谷减。此为血运迟滞，胃肠虚弱故也，宜桂枝汤以和之”。令桂枝汤配以吴茱萸更能温散久寒，当归四逆汤亦以桂枝汤为基础，仲景于当归四逆汤中曰：其人内有久寒者，则加吴茱萸、生姜。黄师遇病人能受纳温热者，必重用此品，此品辛温，气味俱烈，其他方用6克病者已觉燥辣，仲景原方用三两，量大于方中芎、归、桂、芍、参、草、姜、胶等。黄师于他证常仅用6克，但此例用至12克，可见此品之重要，不可小觑也。本例病已3年，寒凝重，更加麻黄以增温通之力。据文献报道，麻黄能增加血中雌激素水平。
其二：本方用麦冬一升。观仲景用麦冬，除麦门冬汤为七升、特重外，炙甘草汤为半升，竹叶石膏汤和本方都是一升。据《经方剂量揭秘》一书认为，一升麦冬大约为90克，本证见“暮即发热…手掌烦热，唇口干燥”大多注家都解作是瘀血见证。仲景也说“何以知之？其证唇口干燥，故知之”。但此等症状本是一派阴虚血燥之象，若纯视作瘀血证的话，活血化瘀便诸症自除，又何须重用本品？观仲景各瘀血证、各瘀血方，均未见有此等症状，又未见有用麦冬者。何故？黄师认为：少腹里急，腹满，曾经半产，才是瘀血之主证。而“暮即发热…手掌烦热，唇口干燥”是瘀血的间接结果，活血化瘀之余，仍须重用麦冬以益阴，此其一也。其次，方名温经，一派温热之品，配大量麦冬，俾之能耐久受药也。所以黄师用本方，温热药加重，麦冬便随之加重。故本例用至90克。

世界性疑案杂症从何入手
——继发性闭经案

宁某，女性，31岁，未婚。经行腹痛10余年，于2009年6月23日到中山大学附院妇科就诊，据病历记载月经干净第3天，腰酸腹痛，头晕头胀，上肢麻痹。盆腔B超：左侧附件包块(9.28.2cm)。结论：①子宮内膜异位，②左卵巢巧克力囊肿。于2009年8月住院行左卵巢巧克力囊肿切除术，术后月经一直未至。在原手术医院用中西药治疗不效。2009年12月5日请黄师弟子梁淑贤诊治。刻诊脸色萎黄，神疲乏力，腰酸背痛，肢痹，眩晕，失眠多梦，大便3天一解，口干略苦，舌淡苔薄，脉弦细。拟温经汤，处方：麦冬30克，吴茱萸6克，当归24克，芍药60克，川芎9克，半夏20克，党参30克，桂枝10克，丹皮15克，炙甘草10克，干姜3克，熟地30克，阿胶15克(烊化)。5剂，复渣再煎，温服。
2009年12月11日二诊，晨起仍有手指麻痹，活动后稍减，颈背恶风，眩晕略好转，大便正常，口略干，舌淡苔薄。守上方干姜6克，芍药90克，10剂。
三诊：颈背恶风减少，偶有晨起肢麻痹，已无眩晕，口不干，时有失眠，舌质淡红，苔薄。守上方白芍60克，10剂。
守上法至2010年4月25日月经来潮，腹痛经量略少，经色淡红伴少许血块，7天经净。守上方治疗3个月经周期后停药，追踪至今月经正常。

[按]

卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种病变。子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜，在子宫被覆面以外的地方生长繁殖而形成的一种妇科疾病。冲为血海，任主胞胎；血海不盈，胞宫不暖；虚、寒、瘀三端互为因果，闭经乃不出此三端。温经汤主治“妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来”。此例腰酸背痛，肢痹眩晕，显是虚重于瘀，虚中夹寒，恰须此方调冲任，补阴血而暖宫，散瘀却居其次矣，观梁师组所用温经汤各案，均以干姜代生姜，盖干姜温里尤胜生姜也。重用当归又益熟地，以增其补虚之功。
后世盗仲景温经汤之名多矣，诸如《寿世保元》之小温经汤，《古今医鉴》有大温经汤，《竹林女科》有加味温经汤，《女科旨要》有八物温经汤。或于原方变换一两味，或于原方更加鹿茸、熟地之类，无非标新立异。《妇人良方》亦有“温经汤”，原方去吴茱萸、生姜、阿胶、半夏、大枣、麦冬，而加以莪术、牛膝。总不及仲师方面面俱到也。

方义无人曰不晓，用于临床却常畏首畏尾
——发热汗出恶风案

李某，女性，50岁。既往有大肠多发性溃疡病病史，有丁胺卡那、爱大、头孢类、青霉素类、环磷酰胺等过敏史。2010年10月初受凉后出现发热，体温最高的38.5℃，伴咳嗽，呈阵发性连声干咳，痰黏难咯，鼻塞流涕。查体：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿啰音，心率94次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。查胸片示肺部感染。门诊予静滴洛美沙星后未能缓解，仍发热、咳嗽、咯痰，故于10月8日转入病房。住院期间，予阿奇霉素、左氧氟沙星静滴及对症治疗，效果不佳。虑及患者为过敏体质，抗生素选择甚难，特请黄师查房，冀以中药获效。见患者神疲体倦，面色少华，形体消瘦。每天下午及晚上发热，体温波动于37.5～38.2℃之间。咳嗽咯痰难出，痰稠色白，恶寒。先以小柴胡合麻杏石甘汤，4天发热未退，咳嗽仍频。
黄师再次查房，见其不时拭汗，且恶寒明显，天气虽热，仍穿厚衣，口中淡，苔白不渴。即处以桂枝加厚朴杏子汤：炙甘草15克，北杏仁15克，川厚朴20克(后下)。嘱配2剂当晚服完，每隔2小时服一次，分4次服，服药后服半碗热粥以助药力，并盖被取汗。
患者遵医嘱，服上药1剂尽后，觉全身温暖，恶寒感顿减，当晚退热，病者自行停后服，但翌日又复发热。仍以桂枝汤倍增其量，并加厚朴杏仁，2剂。将息法如前。发热已全退，恶寒汗出已罢。

[按]

桂枝汤为众方之首，乃千古名方。其方义几乎无人曰不晓。但用于临床却常畏首畏尾。无非是南方无伤寒、夏天无伤寒之说，先入为主。因而临床上纵有桂枝汤证、麻黄汤证亦视而不见。更若据《内经》：“先夏至曰为病温，后夏至日为病暑”，不问见症，但以发病时间以认症。故后世见到夏月发热恶寒无汗者称为阴暑，暑兼寒湿。有麻黄汤摆着不用，却另立一首新加香薷饮，强称香薷为夏月之麻黄。亦即夏月有麻黄证而不能用麻黄。香薷可代替麻黄。及至观《吴鞠通医案》中载：鞠通自医案，四十岁时，六月十三日，先暑后风，大汗如雨，恶寒不可解，初用桂枝汤桂枝二两，毫无效验；次日用八两，半帖而愈。见吴氏用药果敢，毫不姑息，与其《温病条辨》风格迥异。而观曹颖甫《经方实验录》载桂枝汤证六例，有三例是夏暑时节的。看来，夏天是桂枝汤证的多发季节。故曹氏门人姜佐景叹曰：“然则桂枝汤实为夏日好冷饮而得表证者之第一效方，又岂唯治冬日北地之伤寒而已哉？”曹氏又说：“大约夏令汗液大泄，毛孔大开，开窗而卧，外风中其毛孔，即病中风，于是有发热自汗之证。故近日桂枝汤方独于夏令为宜也”。本案发病正值中秋节后，广州地区仍如炎夏。而发热久不退，恶寒明显，自汗津津，黄师查房时，见其不断以毛巾拭汗，舌淡苔薄白，口中和。此桂枝证无疑，又有咳嗽气逆，故以桂枝加厚朴杏子汤。
以桂枝汤治太阳病，非独为太阳病而设也。实际上阳明篇、太阴篇均有桂枝汤，是为发热汗出恶风而设。此证当日黄师处方后，见其频频拭汗，恶风，曾嘱次日加附子。盖《伤寒论》第21条：“太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。次日，再询之，虽汗出较多，但发热时并无汗出，多在退热时汗出更为明显，此非遂漏不止，且此时汗已减，故毋须用扶阳之附子，重用桂枝汤便可。
《伤寒论》桂枝汤方后曰：“服一升，服已须臾，吸热稀粥一升余，温覆令一时许，遍体漐漐微似汗出，不可令如水淋漓，病必不除，若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂，若不汗，更服如前法，又不汗，后服小促期间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病犹在者，更作服。若不汗出者，乃服至二三剂”。此段服桂枝汤将息法，不可等闲视之，有时却是疗效的关键。此段条文要注意两个问题：一是汗的问题，桂枝汤证原本已有汗出，何以更发汗？桂枝汤是发汗之方？抑止汗之方？《经方实验录》姜氏把“汗”分为“病汗”、“药汗”，即桂枝汤证之“汗出”为“病汗”，汤方后云“漐漐微似汗出”是为“药汗”。发汗后“病汗”遂除，亦止汗也。二是服药的问题，经方大多一剂药分三服，桂枝汤更按病情“一日一夜服…乃服至二三剂”。三剂即九次服药矣！观今之医，凡处一方便了事，从不讲究服药方法。即便对证，也未必能克病也。一日三服，当时仲景已知药效须持续。此案原嘱服四次，但病家自服两次，故未能一剂收功也。

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