黄仕沛：方证相对医案⑲ |
▲黄仕沛《经方亦步亦趋录》
黄仕沛 1945年出生，广东南海人。祖辈五世业医，1983年起连任广州市越秀区中医院副院长、院长。2000年被广州市政府命名为“广州市名中医”。
曾专攻仲景之学，独尊经方，以大剂称著，临床上擅长内、妇、儿科疾病，对中风、重症肌无力、脊髓炎等有独到疗效。
【摘要】
经方方证对应最关键、影响最大的就是经方家的医案，最早的方证对应医案是宋代许叔微的《伤寒九十论》，就是90个医案，按照仲景条文来用方的医案，所以是方证对应最早的医案。近代比较有代表性的就是曹颖甫的医案，还有岭南四大金刚（易巨荪、陈伯坛、黎庇留、谭星缘）的医案。研究《伤寒论》有很多不同派别，比如气化、五运六气等等，到临床还是离不开方证的。例如陈伯坛，他讲气化、升降的，但又不同于陈修园、黄元御，但是用起经方来还是方证，包括曹颖甫也是，曹诊一人“脉结代，心动悸”用炙甘草汤，后此人买舟到广东找陈伯坛，也是用炙甘草汤。所以曹氏说：“此仲景不易之法”。
——黄仕沛
7月24日起我们将连载黄仕沛《经方亦步亦趋录》：方证相对医案。
详察病情，决不可为表面现象所左右
——真武汤治肾衰发热案
陈某，男性，76岁。有高血压病史20余年，血压控制不佳，10年前发现高血压性肾病，未予重视。2年多前曾口服药物治疗，效果不佳。3个月前病情加重，在我市某三甲医院诊断为“慢性肾功能不全(尿毒症期)”，行血液透析治疗3次/周。20多天前因“股骨头坏死”住院，期间使用解热镇痛药物后出现急性上消化道大出血，行胃大部切除术后出血止。但患者仍觉髋关节疼痛难忍，无法行走。于2009年11月7日至我院住院继续治疗。
入院时症见：精神疲锩，面色晦暗，发热，体温最高38.5℃。双髋关节疼痛，双下肢轻度浮肿。恶心，纳差，眠一般，小便量少，大便干结。予冰敷头部、腹股沟，柴胡针肌注等退热处理后效果不佳，患者仍反复发热。即查血常规：WBC：7.7109/L，NE：74.9%，HGB：77g/L，PLT：334109/L。尿液分析：红细胞(++)，蛋白质(++)，白细胞(+)。急诊生化：BUN：8.71mmol/L，CRE：793mol/L。2009年11月8日黄师查房，见患者精神疲倦，发热，当时体温38.5℃。恶心，纳差。双下肢轻度浮肿。小便量少，大便未解。舌淡，苔白，脉沉细。本例病人，年老久病，肾衰多年，面色晦暗，小便量少，双下肢浮肿，舌淡，苔白，脉沉细，水气内结之象明显。虽发热，但无面红目赤、舌红苔黄、口渴饮冷之热象，非实热也。阳虚水泛，水郁化热，故用真武汤温阳利水，水郁解则热自退。黄师曰，此为水阻阳郁之发热。予真武汤，处方：白芍15克，熟附子15克，生姜3片，白术15克，茯苓2克。水煎内服，4剂。
药后第3天，患者发热已退，恶心减。再予上方5剂，未再发热，食欲改善，小便量增多，双下肢浮肿消退。
[按]
《伤寒论》第82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。对于第82条所言“汗出不解，其人仍发热”，注家争论较多，其中主要有两种解释：一为虚阳外浮，二为汗不如法、表证仍在。但若阳虚至汗，应急用通脉四逆汤之类回阳救逆，真武汤恐力所难及；若仍因表邪发热，焉有全不顾表而竟用真武汤之理乎？黄师认为，真武汤证之发热既非虚阳外越，亦非表邪未罢，本证之发热是水阻阳郁所致。试用仲景思想解释《伤寒论》，如以第28条为例：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。本条“仍”字提示头痛、发热、心下满诸症在汗下之前已有；亦证明汗法与下法均无效；进而证明，“头项强痛，翕翕发热，无汗”决非太阳表证，也非阳明里证。通过“心下满微痛，小便不利”可知，本证为水气为病，水气结于心下。水气内结、里气不调而产生的肤表反应而见发热。真武汤证之发热亦类此。
黄师特别指出：临证之时，当详察病情，决不可为表面现象所左右，头痛医头，脚痛医脚，见到发热即投苦寒或解表之剂。此例个中趣味，不可不思。
掷地有声：小柴胡汤非专为少阳而设也
——小柴胡加石膏汤案(两则)
[案一]
九江关某，其妻患脑梗塞，吾师以续命汤治疗已基本逢愈，仍调治中，故吾师常诣其家。2009年3月某曰，师甫入门，关某曰：“我母病危，家中将要办丧事，我妻恐暂不能服药矣”。师惊问其故，关某曰：“母九十有余，平素少病，近周发热气喘，以往请村中医疗站医生开药一两天便好，此次已1周矣。现仍发热，乱语，怕命不久矣”。师曰：我可否看看她？”答曰：“好”。黄师遂进房内，见老太呻吟叹息，呼胸翳欲吐，对答清楚，乃睡著呓语而已，非神昏乱语也，舌苔黄厚，微热，口渴，咳嗽痰多。师对关某曰：“可先服我两剂药，应毋庸恐慌”。遂处以小柴胡加石膏汤，处方：柴胡24克，黄芩15克，法夏24克，党参30克，炙甘草12克，大枣12克，生姜3片，石膏60克。2剂。嘱煎成半碗，复渣再煎一次，日服两次。
次日来电：昨服药后，今晨发热已退，胸部已舒畅矣。嘱继服第2剂，再处以治咳化痰药2剂，告康。
[案二]
黄师之老友冯某妻舅，2009年4月13日来诊。自诉高热反复已1周，用抗生素、退热药未愈。刻诊：发热，39.3℃，恶寒，欲呕，体倦乏力，胸闷，头痛，口渴，腹痛，腹软，大便如常，苔薄黄，脉浮数。即查肥达试验，并处以小柴胡加石膏汤，处方：柴胡45克，黄芩20克，法夏20克，党参30克，炙甘草12克，大枣12克，生姜3片，葛根30克，石膏60克。2剂。复渣再煎，温覆取汗。
次日来电：“药后汗出，诸症悉除”。询验血结果，答：“尚未有结果”。仍嘱再服余药以除邪务尽。
[按]
小柴胡汤非专为少阳而设也。太阳篇、少阳篇、阳明篇、厥阴篇、瘥后篇均有小柴胡汤，涉及条文共20条，多于桂枝汤(14条)、麻黄汤(10条)，仲景明言：“伤寒、中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。上述两证，轻重不同，但呕而发热则一。“呕而发热者，小柴胡汤主之”。加石膏，仲景本无此加法。日本经方家最喜用之，胡希恕亦喜用之。细观第97条：“服柴胡汤已渴者，属阳明，以法治之”。第104条：“潮热者实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”。若兼无形之热者可加石膏，则在不言中也。
“宗古法而变古方者”大谬也
——丑夜发热三年案
黄某，男性，72岁。反复发热已3年，每日均在半夜3～5点自觉身大热，伴胸翳闷、心烦、口干舌燥。3年来曾经多家医院检查，发热原因不明，所服方药多滋阴、清热，诸如青蒿鳖甲汤、清骨散之类；间有祛湿者、凉血者，效果不佳。于2010年3月12日经友人介绍，来黄师门诊求诊。接诊见患者精神稍倦，自诉反复发热已3年，每发均在半夜3～5点，自觉身大热，自测体温最高37.5℃。伴心烦，口干舌燥，渴欲饮水，至5点汗出热自退。无恶寒、咳嗽、尿频尿急等。胃纳尚可，二便自调。舌淡红，苔薄白，脉弦。查体：心肺听诊正常。
本患者反复发热缠绵3年，发热每在半夜3点至5点，虽自觉身大热，但实际体温并不高，当属低热范畴。发热前后无明显恶寒，应不属往来寒热。但显属发作有时、潮热。有潮热，“其来不失其时”属阳明也。但无“腹大满不通”，非承气汤证。却有心烦、口舌干燥，乃白虎加人参汤证也。而潮热、胸满，正如第229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者”，则又为小柴胡汤证。发病3年，精神疲惫，里气已虚。故以小柴胡合白虎加人参汤。处方：柴胡45克，黄芩15克，法夏24克，党参30克，大枣15克，炙甘草20克，花粉30克，知母20克，石膏90克，生姜3片。4剂。
3月16日复诊，半夜发热已除，仍口干渴。继以上方3剂。
3月19日再诊。已不复发热，夜安睡，口仍渴。为求稳定，仍守上方剂。
[按]
前医曾与青蒿鳖甲汤，青蒿鳖甲汤载于《温病条辨)，实为叶天士方。《温病条辨》中焦篇第83条：“脉左弦，暮热早凉，汗解渴饮，少阳疟偏于热重者，青蒿鳖甲汤主之”。条下吴氏自注曰：“用小柴胡法而小变之，却不用小柴胡之药”。胡希恕却狠批之曰：“舍柴胡而用青蒿，未免欺人”。其实后世舍柴胡，乃深受叶氏“柴胡劫肝阴”之说所囿。徐灵胎曰：“一药有一药之性情功效”。青蒿能治疟之发热，未必能替代柴胡治胸满之发热也。所谓“宗古法而变古方者”，大谬也。
小柴胡汤为《伤寒论》之名方。本方证覆盖面甚广。本方运用中，发热为常见的证候。在《伤寒论》本方证共20条，其中有14条就明确指出有发热，以往来寒热为本方证的主要热型，还包括“往来寒热，休作有时”、“日晡所发潮热”、“潮热”，也可以是“四肢苦烦热”、“手足温”等。
关于“潮热”，首见《伤寒论》第104条：“伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者实也，先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”。潮热的发热是怎么样的热型？成无己说：“伤寒潮热，何以明之？若潮水之潮，其来不失其时也。一日一发，指时而发者，谓之潮热。若日三五发者，即是发热非潮热也。潮热属阳明，必于日晡时发者乃为潮热”。成氏前面的解释是对的；潮热就是按时而发，若潮水之进退。但后面指潮热必于日晡时发则不敢苟同。《伤寒论》中“潮热”一词，共出现12次，日晡所潮热仅出现3次。除104条外，是第137条：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹，硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”。另——为第212条：“伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之；若一服利，则止后服”。日晡所即申时，相当下午3-5点。阳明旺于申酉戌，很自然便联想到阳明病来。但此三条中之104条为小柴胡加芒硝汤证，另两条分别是大陷胸汤、大承气汤。
其他9条潮热，即未必是日晡所发者。如第201条、208条、209条、212条、214条、215条、220条、229条、231条，皆明指属阳明病，且均多与下法有关，特别是第208条说：“若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤…”。有人便据此认为潮热是运用承气汤的指征，其实未必全是。读此条应前后文连贯而看，不宜断章取义，孤立“其热不潮，未可与承气汤”一语。前面说“若汗多微发热恶寒者，外未解也”，所以再结合“其热不潮”，才因此提出“未可与承气汤”。同时，后文强调应结合“腹大满不通者”才是“可与承气汤”。观第229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之”。是其例之外也。
柴胡原是苦平之品，非重用不足以为功。黄师40年前曾受其师招老责训，不敢用柴胡，黄师至今仍常挂于齿。仲景用柴胡半斤，约相当于现在175克，日三服，每服也有58克余。今用45克，未为多也。
两方合用，未见于仲景。而合用之理，实本于第97条和第104条，可参阅本书小柴胡加石膏案。兹不再赘。
▲
可进学习群
黄仕沛 | 中年后我转向学习经方
黄仕沛 | 对话狄特马谈经方
黄仕沛 | 经方群答疑解惑（二）
黄仕沛 | 方证辨证的重要性
