黄仕沛：谈《伤寒论》中的汗法与汗出、下法与下利 |
▲黄仕沛《经方亦步亦趋录》
一、六经提纲证
何莉娜：关于六经提纲证，有两个问题：
第一，小柴胡汤非专为少阳而设也。太阳篇、少阳篇、阳明篇、厥阴篇、瘥后篇均有小柴胡汤，涉及条文共20条。吴茱萸汤见于阳明病、少阴病、厥阴病。栀子豉汤见于太阳病、阳明病、厥阴病。如此看，是否有细分六病的必要？
第二，六经提纲证能否囊括篇中所有方证？“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。其实是不是所有少阴病都“脉微细，但欲寐”，这是很多人讨论过的，主要系寒化、热化的问题。热化会不会“脉微细，但欲寐”？是不是所有冠以少阴病的条文都“脉微细，但欲寐”。“阳明病，胃家实”。那么“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”。吴茱萸汤也是胃家实？还是，应属不能食，中寒？那么阳明病也不全是胃家实？
黄师：仲景六经非经络之六经，是从传变的角度讲，所以不应以六经视之。我意应视为六病，那么六病是否一定不与经络有关？那是用什么理论解释仲景的问题，不是仲景的意思，当然也不是内经不对，等于西医理论解释伤寒，不等于西医不对，因为病证是客观存在的，且观察的角度不同，结果规律也就不同。
六经所谓提纲，当然不是仲景语，又是伤寒学家言，不是仲景学说。我说是言其大率。即是说不能把“之为病”当代表论中所有“某某病”都具有的症状。以少阴病而言，有寒化热化，但寒化为主，故“之为病”提之。阳明病有阳明中寒，但以胃家实为主，故“之为病”乃举其要。余皆如此。六经提纲问题历来都是争议的焦点之一。除太阳病颇具纲领性外，其余都是言其大率，如少阳病口苦咽干目眩，非独少阳所有，阳明病条也口苦咽干。少阴病只言寒化，未言热化。余皆如此。
麻附细辛汤与四逆汤问题，前者反恶寒。后者虽踡卧，但有吐、利、肢厥、汗出…证自不同，不宜用麻黄。麻附细辛较轻浅。但按条文，仲景原意是意在解表的。现用以止痛、兴阳，是引申其义。
吴茱萸汤是厥阴篇之方。但非只用于厥阴，如“食谷欲呕属阳明也，吴茱萸汤主之”。用方问题当然是方与证的关系是关键，所以食谷欲呕，管他是阳明还是厥阴，用吴茱萸汤便是。所以八纲是关键，此汤是温药，当然不应用于热证。其实吐涎沫多已是寒，干呕，呕的时候无物，但还是口淡流涎。
二、《伤寒论》中的汗法和汗出与麻黄、桂枝、石膏
何莉娜：仲景无汗用麻黄汤，有汗用桂枝汤为定例。单从发汗力而言，麻黄汤强于桂枝汤，所以一般汗出者可耐受桂枝汤，而不能耐受麻黄汤。用麻黄汤后可用桂枝汤，而用桂枝汤后不用麻黄汤。于是，我想问，有汗是不是一定不能用麻黄汤？有汗的病人，补足液体的情况下，能否仍用麻黄汤？还是麻黄汤和桂枝汤除了发汗以外，还有其他特别的性能？
黄师：麻黄汤发汗之力强于桂枝汤是肯定的。你问：如果补足液体，是否用麻黄汤更好？我觉得：
1.中药的发汗药的药力始终不及西药，西药的发汗药从未见出现过多的、严重的副作用。我以前用大黄，你们怕泻下太过，我不是说最多就补液？麻黄剂发汗，从伤阴(失水)角度，补液当然可以。不过问题不在这里。
2.中医的发汗只是表面作用，其实麻、桂、大青龙的实质作用未必在于发汗(或不只发汗)。我说麻黄汤八证有四证是疼痛，就是说明这个问题。即是说不是为发汗而发汗。要发汗，一粒百服灵比大青龙汤要强。同时我们临床可见，服用中药发汗药的病人也未必个个能出汗。
3.中医说汗为白血、汗为心液、汗名魄汗、为阴液、阳从汗泄……似乎汗液重要得很。其实有很多是麻黄的(副)作用。一般出汗哪会亡阳？是亡阳才表现为出汗。
何莉娜：麻黄汤与桂枝汤煎服法后均有温覆、啜粥之类，甚至有人认为发汗的是温覆、啜粥，而非麻黄汤与桂枝汤，对此您如何理解？
黄师：中药的发汗作用是肯定的，不过：①发汗的力较缓和，我觉得个体差异占比重不少。所以我用时方的话往往青蒿、香薷齐用。②中医要求不要大汗，大汗病必不除。③配合物理降温，不是指冰敷，是温覆、啜热稀粥。这又与西医冰敷作用不一，奥妙深藏，可见不是为退热而退热，不单是为退热而出汗。④由此可见，中药发汗药(方)力不及西药，但不能直观之。
何莉娜：麻黄与石膏同用的问题，很多学者认为石膏能克制麻黄辛温发汗之性。就越婢汤、麻杏石甘汤而言，方中石膏用量大于麻黄，越婢汤原文有“续自汗出”，麻杏石甘汤有“汗出而喘”，能否说明此两方发汗之力不强，是因为石膏用量大于麻黄，只要石膏用量大于麻黄就可以制约其辛温发汗之性？越婢汤发汗之力远逊于大青龙汤。两方比较，同样是用六两麻黄，越婢汤用半斤石膏，大青龙汤石膏如鸡子大。是因越婢汤石膏用量大，克制了麻黄，所以力弱，还是大青龙汤中有桂枝等辛温之品？而越婢汤六两麻黄同麻黄汤的三两麻黄比较又怎样？
黄师：麻黄的发汗力先取决于绝对用量和体质，然后才是配伍。桂、姜同用当然都是因素之一。但麻桂合用、麻膏合用的问题：麻桂合用不只是协同，而且是监制(我说过如果只强调协同，是只知其一)。越婢、大青龙都是六两麻黄，其发汗力后者强，当然是桂、姜的作用。至于石膏是否制约麻黄发汗问题；大青龙汤用石膏鸡子大是40～50克，当然量不及半斤之越婢。但是麻黄的绝对用量始终是首位，越婢汤我认为是发汗力强于麻黄汤，越婢以治水为主，上肿发汗，如非强力地发汗，怎能消肿(当然麻黄也有利尿作用)。大青龙汤、越婢汤、小青龙加石膏汤等用石膏都不是用以针对发热的，是针对烦躁而已，或者说使温热的药能耐受。所以相对用量对发汗与否，意义不大。
何莉娜：续命汤的问题，我们用麻黄不是因为它能发汗，但麻黄是发汗药，这是不争的事实，您一般也问病人出不出汗，证明您认为此处的麻黄虽与大剂量的石膏同用仍能发汗。那么，为什么这些病人往往无汗出？
黄师：续命汤发汗问题也是同样道理。我们常用60克石膏，哪能制约出汗？该出汗的还是要出，我发现用麻黄你想要他出汗的未必出；而想他不出汗的，却会药后出汗。所以说个体差异占第一。亡阳的病人汗出是征象，但出汗的病人一般不会致亡阳的。深圳颈椎术后头痛的病人，说他以前常常无端出汗，服用续命汤后反而不会随便出汗。出汗与否，还有一个原因，中医的发汗多是因势利导，正如姜佐景在《经方实验录》说到的：“桂枝汤必加中风证，乃得‘药汗’出，若所加者非中风证……必不得汗出，或纵出而其量必甚微，甚至不觉也。吾人既知此义，可以泛应诸汤，例如服麻黄汤而大汗出者，必其人本有麻黄汤证”。此言甚是，记得我年轻读伤寒时，想过这个问题，与同学黄某，自服大青龙汤而未见汗出。
何莉娜：虽然有汗用桂枝汤，但是桂枝汤是发汗之剂，那么此方能否止汗？
黄师：桂枝汤能止汗，但桂枝汤毕竟是发汗之剂，不是止汗之剂。姜佐景说汗有病汗、药汗之分。《伤寒论》第21条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。加附子当然是止汗，仲景桂枝加芍是治腹痛，非用以止汗，芍药敛阴是注家言。但芍药也可止汗，严格讲与附子的汗不同。仲景讲及多种因发汗过多而合并大汗又出现其他情况的。例如：一者，为四肢微急，难以屈伸。一者，为大烦渴不解。一者，为发汗过多致心率失常，如桂枝甘草汤证。还有一种为：汗出而喘(第63条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，麻杏石甘汤主之”)。再如五苓散证：第71条“太阳病，发汗后，大汗出……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。更有一种情况是，发汗后致惊悸、奔豚的，那就可能是当时所用的发汗手段问题了。发汗不当做成变证坏证是个大课题，难以尽举……所以我认为，发汗的副作用，与病人的基础病、体质、发汗所用的药物、手段有关的。
三、下法与下利
何莉娜：阳明三急下：①目中不了了，睛不和；②发热汗多；③发汗不解，腹满痛。首先，目中不了了，睛不和是怎样的症状？
黄师：我用大黄或用承气，不一定是三急下之证，多是杂病。腑实用承气的特点是痞、满、燥、实、坚。再加三急下证，急需急下存阴。留得一分津液就有一分生机。肺性脑、中风都会目中不了了(结膜水肿)。
何莉娜：是否急性脑血管意外的意识障碍、脑疝，呼衰，代谢性脑病(糖尿病酮症、低血糖昏迷、肝性脑病)等？
黄师：孤注一掷，也有逆转的机会。
何莉娜：您说的痞、满、燥、实、坚，其实就是不大便、腹满痛之类的胃肠道症状，有此就可下。而目中不了了则是像脑袋的问题，所以您说您治脑袋的问题也喜欢通腑？而所谓汗出发热只是急下存阴的预警。少阴三急下呢？咽干燥，热结旁流，腹满，真实假虚，都是急下存阴。
黄师：至于少阴三急下历来注家多有认为实乃阳明证，管他少阴不少阴。有可下之证就下。
何莉娜：大柴胡、承气、大陷胸、十枣汤如何鉴别？如果是大柴胡汤合枳术汤与大陷胸汤比较呢？
黄师：大柴胡、承气、大陷胸、十枣汤的泻下攻坚作用问题：我临床经验不足，但仅可据仲景规律去理解。答案是：其攻下作用依次排列。但仍要汤证以区别：大柴胡有往来寒热，心下满痛，痞硬。而大陷胸是按之石硬，石硬可理解为板硬，即急腹证，可参考使用。昨日一个发热，省中医门诊多天，无大热、无恶寒，胸胁微痛，腹痛，咳嗽痰血，舌苔厚腻。血常规：白细胞2.5109/L。胸片：肺炎。我便是用大柴胡汤，他只是痞硬，不是石硬。枳术汤心下坚，大如盘，水饮所作。但大陷胸之势更急。黎庇留医案有一则产后腹大、仍如未产，日日增大，认为瘀水互结，用大陷胸汤。十枣汤以水为主，由于力最猛，故用十枣以缓之。承气以热为主，部位在腹，攻下程度最次，又强于大柴胡。各方均可泻水。以十枣、陷胸为主。
何莉娜：渴与不渴，在分辨太阴和少阴下利中真的有意义吗？
黄师：第277条：“自利不渴者属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。第282条却曰：“自利而渴者，属少阴”。表面上看渴与不渴是鉴别太阴、少阴下利的指征，但不然也。
1.太阴、少阴都属其脏有寒也，都属阴。
2.不渴是正常现象，服四逆辈后出现渴也是病退的表现。
3.少阴病各条自利，均无再讲有渴。其实，阳虚阴盛不渴是正常的，而渴则是假象，虚故引水自救。是阳虚不能蒸津以上布，所以这种渴必然渴喜热饮、饮而不多，还有“小便色白者”才是“少阴病形悉具”。故此渴者，可如是看：太阴少阴同属阳虚阴盛，都可以出现不渴、或渴。临床上要辨别真渴、假渴。
何莉娜：啊，这和小青龙汤或渴，或不渴，服汤已渴者是一样的。胡老认为太阴病是阳病入阴。多死于太阴。四逆汤等方都是太阴的，是仲景故意把部分条文放在少阴篇，太阴只讲了宜服四逆辈这句。如何理解？
黄师：下利、肢冷、躁烦等危急之证当服四逆辈。但正如小柴胡汤、栀子豉汤、桂枝汤、吴茱萸汤亦散在各篇，但求方证对应，不必强求是太阴还是少阴。
黄师第一次国内系统授课
黄仕沛教授本次受邀厦门开办4日的系统课程，主题为《黄仕沛经方临床应用体系课程》，这是一种新的尝试，是一次华丽的学术总结。耗用更多的时间和精力整理讲稿，干货满满，让学员学完临床能够直接见效。
课程安排
8月1日
《读伤寒,用经方,密切联系临床,还仲景本原》
按：伤寒论是一本什么样的书？仲景的原意是什么？黄老师这一课，通过大量的临床实例，对照仲景原文，道出其中真谛！
《金匮要略•中风》诸方的临床应用
按：中风是个什么病？为什么后世把中风分成真中风、类中风？从后世著述中详于类中却略于真中，甚至把真中风视为可有可无。而仲景所记载的中风方治，逐渐已被世人遺忘，究竟仲景的方治中风还有临床意义吗？请听黄老师的：《金匮要略中风》诸方的临床应用。
8月2-3日
《桂枝汤及其类方的临床应用》
按：为什么称桂枝汤为“群方之冠”？为什么经方医生特别看重桂枝一药？为什么黄老师说学习经方，掌握了桂枝汤及其类方便掌握了经方的门径。黄仕沛老师将用整整两天的时间，引导大家窥测端倪。
8月4日
《经方在皮肤科的应用》
按：前人谓：“六经可以钤百病”经方可治外感病、可治杂病，可以治皮肤病吗？可以！请听黄老师《经方辨治皮肤病》一课，会令你开阔眼界。
《半夏厚朴汤的应用》
按：“入门闻咳嗽，医生眉头皱”。咳嗽之难治由来尚矣！《半夏厚朴汤的应用》一课，会告知你解决门诊咳嗽的60％的实效方法！
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报名详情
黄仕沛经方临床应用系列课程
开课时间：
8月1日~8月4日(4天)
开课地点：
厦门颐璟花园酒店
（厦门市思明区溪岸路121号）
学费：
新学员4900元
(发票需交3%税费)
报名咨询：
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