黄仕沛教授：麻黄升麻汤随想 |
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▲黄仕沛 1945年出生，广东南海人。祖辈五世业医，1983年起连任广州市越秀区中医院副院长、院长。2000年被广州市政府命名为“广州市名中医”。
曾专攻仲景之学，独尊经方，以大剂称著，临床上擅长内、妇、儿科疾病，对中风、重症肌无力、脊髓炎等有独到疗效。
《伤寒论》357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，吐脓血，泻利不止，为难治。麻黄升麻汤主之。”组方：麻黄二两半、升麻一两一分、当归一两一分、知母、黄芩、葳蕤各十八铢，石膏、白术、干姜、芍药、天门冬、 桂枝、茯苓、甘草各六铢。
此条文历来倍受争议，柯韵伯在《伤寒来苏集》中云：“六经方中，有不出于仲景者，合于仲景，则亦仲景而已矣。此方大谬者也……”丹波元简云：“此条方证不对，注家皆以阴阳错杂之证，回护调停为之诠释，而柯氏断言为非仲景真方，可谓中古卓见矣。”
观现今之医，亦有用此方者，但其对方证的把握往往强差人意。由于抓不到仲景的规律，揣度的成分大，把一首特殊的方，作一般视之，或离开仲景用药通则去强解方义，故即便用了此方，也不见得是此方之证。
仔细分析此证，与现代医学危重病阶段，多器官功能障碍综合征（MODS）的表现甚为相似，现探讨如下：
1、“咽喉不利，唾脓血”
“咽喉不利，唾脓血”，其实是全身炎症反应的症状，当然还极有可能伴有寒战、高热等表现。厥阴为寒热虚实错杂之证。此方证以热邪壅盛之咽喉不利，唾脓血为基础。
本方以升麻为名，且重用之（一两一分），便是针对咽喉不利，唾脓血的。仲景用升麻仅有两方，一为麻黄升麻汤，一为升麻鳖甲汤。后者出自《金匮要略百合狐惑阴阳毒脉证并治》：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛唾脓血……”方用升麻为主（二两）配当归、鳖甲、甘草、蜀椒、雄黄。阴毒去蜀椒、雄黄。麻黄升麻汤证及阴毒、阳毒，三证均以升麻为主。可知升麻为解毒之品，能利咽喉。1894年前后，粤港发生严重的鼠疫，易巨荪为首的广东伤寒四大金刚，以升麻鳖甲汤治疗鼠疫取得极好的效果，一直传为佳话。
《神农本草经》载，升麻“解百毒，辟温疫、瘴邪、蛊毒”。方中重用的升麻很可能可以通过对失控的炎症因子进行调节，从而逆转全身炎症反应的进一步发展。这里提到“唾脓血”，而在全身炎症反应综合征（SIRS）以及休克的阶段，微循环淤血、缺氧是很容易伴发弥漫性血管内凝血（DIC）的。升麻鳖甲汤、麻黄升麻汤均配以当归，以活血化瘀，则可改善血管舒缩功能以及血流速度，从而预防和控制DIC的发生、发展。方中并以天冬、玉竹之润以制燥而利咽喉，与当归寒温互参。
2、“泻利不止”
“泻利不止”不是一般之下利，是“不止”，来势之急可知。本因热邪致利，不止，则伤阴损阳，势所必然。在危重病阶段，肠源性细菌、内毒素异位，胃肠功能紊乱，水电解质平衡失调。出现寒热错杂的泻利，也是很常见的。观仲景方如半夏泻心汤、干姜黄连黄芩人参汤均是治泻利以寒热互用之例。本方以黄芩汤（黄芩、芍药）合理中汤（干姜、炙草、白术）寒热互用，标本兼顾，以针对不止之泻利，在情在理。
3、“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至”
此组证候，是本方证之焦点，是一种感染性休克的表现。
感染性休克早期多是一种高排低阻型的休克，由于皮肤血管的扩张，多表现为暖休克， 太阳、阳明病篇的白虎汤及白虎加人参汤证，汗出，身热，大渴便是这一时期的症状。由于血管扩张，故有阳明脉大，白虎加人参汤的脉洪大，白虎汤的脉滑。
335条：“伤寒一二日至四五日，厥必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤赤烂。”350条：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”热深厥亦深的白虎汤证则是血管收缩，有效循环不足的低排高阻的冷休克阶段。此时若血管进一步强烈收缩，有效循环不足，便出现了麻黄升麻汤脉不至的情况。
杨麦青在《伤寒论现代临床研究》中提出，白虎汤就如同西医补液支持。他治疗高热时，多以冬眠合剂配合白虎汤使用。这和张锡纯阿司匹林加石膏汤的用意基本是一致的，都是在西药退热的同时，以白虎汤清热养气阴。这与黄师的见解相合：“白虎汤不治‘大热’，是以养阴为主的方。”
全方以麻黄为主，重用二两，以桂枝制之，仿“还魂汤”之意。还魂汤载《金匮要略》杂疗方。以麻、杏、甘三药，主“救卒死，客忤死”。《千金》用桂心二两，即麻黄汤。《千金》云：“此方主卒忤，鬼击飞屍，诸奄忽气绝复觉，或已无脉……”《伤寒论》281条：“少阴病，脉微细，但欲寐也。”301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”结合本方证观之“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至”，应同类此，故用麻黄为主，振奋沉阳以救厥。程门雪认为本方之厥“不用附子者，防唾脓血之上热耳。”恐怕不能如此观之，是麻黄与附子之救厥，各有所用而已。四逆汤类方之厥，乃是寒厥、脏厥，故用附子。若真为防唾脓血的话，麻桂同样不利于喉咽，所谓“桂枝下咽，阳盛则弊”。此方麻黄为主，配合白虎寒温互参，是针对热厥过渡至寒厥的一个法门。
诚然，此方还有很多值得争议之处，如凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也；麻桂下咽阳盛则弊；脉沉迟不可与白虎汤；下利不止洞泄不宜芍药、黄芩等都是常理。不过此证寒热错杂直非常理可解释。
仲景书中称“难治”者多不载方，载方者仅四条：一为本方证，一为377条之四逆汤证，一为《金匮要略黄疸》之硝石矾石散，一为178条“脉结代”之炙甘草汤，均为重症，可能有掷以孤注、背水一战之意。还有就是此证寒热错杂，虚实互见，认证颇难把握之谓。
此方虽看似繁杂，却顾及了MODS的各个发病环节，如SIRS、休克、胃肠功能紊乱，甚至其后出现的弥散性血管内凝血(DIC)等危重证阶段可能出现的各种情况。重用麻黄、升麻、当归解决主要矛盾，其他各药均用量奇轻，只为照顾副证，其意甚明。
本方之服法，亦与他方不同。方后云：“分温三服，相去如炊三斗米顷令尽。”即在短时内服完三服药，使药力持续，是治急性病的服药方法，因此此证不是如上所举李某案之类的慢性疾患。
可见， 经方是千百年临床实践的总结，不能以理喻之者，可以存疑，不要轻率弃之，更不要强解之。证之临床，本方仍有可遇见的机会，本方仍能救厥。柯氏等断言非仲景方，似嫌孟浪。所以，著名中医学家程门雪先生也发出概叹道：“前谓此方之误甚明，今觉不然……柯氏未之思，遽下断语，不当也。乙酉读此条，得其解……学无止境，勿遽自以为是也，观此可证。”
4、典型病例
例1：吴棹仙麻黄升麻汤医案一则
1939年，时值抗日战争，余居渝。一军人转战沙场，备受风雨寒热，一病而唾脓血，西医误用凉药，以至大下不已，滴水不饮，命在旦夕。余诊之，手足厥冷而胸中灼热，两手寸脉沉缓不现，下部趺阳、少阴脉不至，舌红赤。因思仲景有云：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”正与此证一一吻合。盖外感风寒，内伏积热，医反下之，以至表邪内陷，中气大伤，胸中积热依旧，津气虚而胁迫血热上行也。因投仲景原方：麻黄四钱、升麻四钱、当归三钱，茯苓、白术、白芍、天冬、石膏、干姜、桂枝、甘草各一钱，黄芩、知母、葳蕤各三钱。上药十四味，按法先煎麻黄，去浮沫，内诸药同煎，分温三服。一剂而病除，重返前线，凯旋归来，专程谒于渝之医庐。谈当时病笃，为余所救，九死一生，不胜感激之至云。此证余五十余年仅见一例耳。
例2：陈逊斋麻黄升麻汤医案一则
李梦如子，曾二次患喉痰，一次患溏泻，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊，切脉未竟，已下利二次。头痛，腹痛，骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血。六脉浮中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数。口渴需水，小便少。两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方，且不明其病理，连拟排脓汤，黄连阿胶汤，苦酒汤，皆不惬意。复拟干姜黄连黄芩人参汤，终觉未妥。又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，复讯李父，病人曾出汗几次？曰：始终无汗。曾服下剂否？曰：曾服泻盐三次，而至水泻频仍，脉忽变阴。余曰：得之矣，此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动，素有喉痰，是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外热内陷，触动喉痰旧疾，故喉间白腐，脓血交并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利。上焦热盛，故口渴表邪未退，故寒热头痛，骨节痛各证仍在。热闭于内，故四肢厥冷。大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱；水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组成，有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗，有苓、术、干姜化水，利小便，所以止利，用当归助其行血通脉，用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液，用升麻解咽喉之毒，用玉竹以祛脓血，用天冬以清利痰脓。明日，即可照服此方。李终疑脉有败征，恐不胜麻、桂之温，欲加丽参。余曰：脉沉弱肢冷，是阳郁，非阳虚也。加参转虑掣消炎解毒之肘，不如勿用，经方以不加减为贵也。后果愈。
按：以上两案皆为寒热错杂的急重之证，既有咽喉不利，唾脓血，又有下利、肢厥、脉不至，如吴棹仙所说：“正与此证一一吻合。”故此方虽因其不可理喻而引起多方争议，实一起沉疴，疗顽疾的良方。此方虽怪，但此证临床并非不可见，今年初黄师遇到一例小儿急性传染性单核细胞增多症，高热肢厥，咽峡炎，腹泻。方证极似麻黄升麻汤，可惜此患儿住市儿童医院病房，黄师不便参与治疗。
（原文载《黄仕沛经方亦步亦趋录》，何莉娜撰）
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