黄仕沛教授：应对“疫肺”，谨守方证
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▲黄仕沛 1945年出生，广东南海人。祖辈五世业医，1983年起连任广州市越秀区中医院副院长、院长。2000年被广州市政府命名为“广州市名中医”。
曾专攻仲景之学，独尊经方，以大剂称著，临床上擅长内、妇、儿科疾病，对中风、重症肌无力、脊髓炎等有独到疗效。

一、柴胡类方

此病初起发热恶寒、口苦、咽干、体倦乏力、胸闷、呕吐、食欲不振、舌上白苔等，很多与小柴胡汤证相似（因我未亲自诊视过病人，只能这样说。下同）。据我所知也有很多一线中医及一些协定处方选用此方。兹就柴胡类方及小柴胡汤的个人体会简述如下：

1、柴胡的用量问题。此病大多以发热为主，初起体温并不是很高，继而很快体温上升，有些患者达39-40℃。特别以下午、晚上为著，翌日稍退。即是说一天之内或者两天内出现两个“体温高峰”，所谓“双峰热”，恶寒未罢。这就是“往来寒热”。不要以为“往来寒热”是发热时不恶寒、恶寒时不发热。这都是运用小柴胡汤的指征。

柴胡是一味很好的退热药。退热的机理与其他退热药机理未必尽同。观《伤寒论》中柴胡类方中用于发热的方，其柴胡的正常用量（柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤除外）与其他解表退热方的主药，如桂枝、麻黄相比是最重的。用量是半斤（八两），而桂枝汤、麻黄汤的主药桂枝、麻黄只是三两。大青龙汤麻黄才是六两。所以，柴胡用于退热的量一定要足够。我治发热的柴胡常用量为45-60克。

我年轻时候受叶氏之说所囿，不敢重用柴胡而被师父训斥，常铭记于心。汉今中药的用量的折算，我同意柯雪帆教授的考证。

2、柴胡类方，包括柴胡桂枝汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡去半夏加栝蒌汤等，都是小柴胡汤的加减。在临床中随证运用。

3、从新冠肺炎的临床资料看，很多人提出此病为湿温，或秽浊热毒邪伏募原范畴，选用三仁汤、藿朴夏苓汤、达原饮、甘露消毒丹等，未尝不可。但临床时应认真鉴别才能收到预期效果。例如是否发热不扬？是否苔如积粉？乏力是气馁不足还是湿困中焦？

4、小柴胡汤有人称之为“三禁汤”，即少阳禁汗、禁吐、禁下，我以为不可囿于此说。见证投药才是，不是有柴胡加芒硝汤证、大柴胡汤证吗？怎会禁下？小柴胡汤证不是可以通过“身濈然汗出而解”“复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解”么？柴胡本身就是一味很好的发汗药。至于欲以柴胡剂发汗，我习惯配合桂枝汤的将息法，每收预期之效。

5、遇有往来寒热或唇舌俱红，苔厚黄，大便不畅，尿赤者，可用蒿芩清胆汤，也属少阳法。但我更喜用我的老师，上世纪60年代广州市名老中医陈群益先生的“黄芩紫草汤”。此方其实是蒿芩清胆汤的变方。

70年代陈老曾有临床应用文章发表在《新中医》杂志。此方有一段故事。1958年，广州流感大流行，某日陈老过访另一老中医刘之永（也是名门之后，其祖父刘敬时，治愈两广总督岑春煊之斑症。估计亦是时疫，被保举入京为清室太医。有著书及医案集，父刘福谦亦为民国广州名医）。刚好刘老小憩，陈老遂随手检阅其诊桌上的病历，见流感患者多用此方，患者反映疗效满意，遂抄起此方。后刘老返回，请教之，据云此方载于其祖父著作《藜映氏医案》中。陈群益此后用此方治时行发热，屡用屡效。

经陈老略有加减，60年代初陈老讲授內科时，介绍此方。我谨记之，后来再略有增损，几十年用于流感效果卓著。

我认为一有恶寒即需解表。单靠青蒿力尚未足，故加入香薷而名“加减黄芩紫草汤”。1983年我曾撰文介绍：1979年7月～9月间，我院中医科观察了100例门诊发热（38℃以上）患者。一天内退热，不复再热者49例，44例二剂退热，7例无效（二剂未能退热者）。

此方定型后组成如下：青蒿15克（后下），香薷15克，黄芩15克，芦根20克，白头翁30克（广东惯称白头翁为“北紫草”），野菊花20克，石膏30克，甘草10克。以清水四碗，煎成大半碗，温服。啜热粥一碗，温覆取汗。三小时后药渣再煎一次。服法仍仿桂枝汤将息法。

6、又据武汉曾宪玉主任观察，本病初期，口干口苦或咽痛，发热，纳差，咳嗽常见。小柴胡汤是发病初期的主方，初期往往热象偏重，我看过的病人少有肠胃积热之象。

本病传变很快，黄芩紫草汤或小柴胡汤大概有1-2天的使用机会。若能扭转局面，邪去正安则可转危为安。由于本次邪气炽盛，部分患者邪气会从表入里，表现为汗出后邪气不退，陷于阴证，多表现为汗出，乏力，畏寒或泄泻呕吐，治疗当先救里，此时则需用附子剂。

大剂量激素、抗生素冲击后，舌苔一定会出现腻苔、舌胖等寒湿之象，常无口苦口干等热象。稳定期多表现为咳嗽，干咳无痰。治疗当从太阴温化寒饮，三仁汤之属恐力不济也。可选苓甘五味姜辛夏杏汤、射干麻黄汤等。

二、麻黃类方

1、解表发汗。新冠肺炎为感染性发热性传染病，初起必有表症。“其在皮者，汗而发之。”古人已有定例。相信通过有效的解表发汗方法，可以截断病邪继续深入，扭转病势发展，不致产生变证而成重症。因此，解表剂是此病的关键。清未民初广东伤寒四大金刚之长易巨荪先生指出：“银翘散，陋方也。”可能有失偏颇，但从此方解表药只有薄荷、荆芥、淡豆豉，未足以一汗而解，也是其薄弱之处。而经方麻桂剂有良好的发汗解表作用，用得恰当，往往立竿见影。其中麻黄汤、大青龙汤、葛根汤，以及麻桂各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤等方，各有法度，各有方证，最近也多有提及，兹暂不论。

2、平喘救危。麻黄剂的使用很自然就联想到上述诸方，就是发汗解表，甚至把所有麻黄剂都联系到发汗解表上去，未免忽略了仲景使用麻黃剂的更重要处，诚为可惜。其实，麻黄作为急救用药亟待开发。正值新冠肺炎肆疟之际，中医参与此病的治疗，特别是危重患者大有用此方的机会。

3、振阳救厥。有新冠肺炎的治疗方案提及多脏器衰竭时出现脱证可用附子剂。但少提及麻黄。本人认为，当厥证出现时，麻黄用之得当，其功可与附子等齐。值得注意的就是麻黃升麻汤。此方用药驳杂而多，药之量殊轻。唯独尊麻黄、升麻二物（麻黄为二两半，升麻为一两一分），颇具深意。为免累赘，可参看《黄仕沛经方亦步亦趋录》与吾徒之旧作《麻黄升麻汤随想》，供参考。

时当新冠肺炎流行，举国揪心，牵肠挂肚，黄煌教授提出建议我等献言献策。吾垂老矣，然志在千里。不揣一己之陋见。虽是纸上谈，若有助于一线同业者，则吾所愿矣。（张薛光、梅莉芳采访；张晓红、王东砾整理）

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