毛进军：经方辨治重保胃气 |
点击“蓝字”
经方辨治，重在正气，一部《伤寒论》全书共12卷，22篇，397法，扶正占据非常重要的地位。
《伤寒论》主旨就是扶阳气、存津液、保胃气
扶正亦是三大法：扶阳气、存津液、保胃气
扶正重在两本：先天之本肾(元阳)和后天之本胃(脾)
伤寒实际上就是伤阳，阳伤则正损，活用经方时时重视扶元阳(先天之本)、保胃气(后天之本)，这至关重要。
今天文章就来讲一讲保胃气(后天之本)。
胃气是人身两本之一。先天之本肾气，后天之本胃气(中气)，两本生机旺盛则人阴平阳密，精神乃治。两本虚损衰败，则人阴阳失衡，百病丛生。
《伤寒论》太阳病条文占一大部分，误治最多，救误方法亦最多，汗、吐、下之误用，皆伤及胃气，胃气一伤，中气虚损，气机失调，升降乖乱，出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。有胃气则生，无胃气则危，所以，难治危症，久病痼疾，必先救胃气，保得一分胃气，便有一分生机。《伤寒论》之治，处处以顾护胃气为第一要义。
《伤寒论》中遣方用药处处注意顾护胃气，不仅重视脾胃阳气，而且重视脾胃阴液。六经病证的治法，有汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，但此八法中，均不忘“保胃气”。
汗法的桂枝汤，用炙甘草、大枣调补脾胃，特别在药后调护法中强调药后喝热稀粥。粥有内充谷气的作用，既可益胃气以扶正，又可助发汗以祛邪。药后禁忌生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、恶臭等物，也是考虑预防及伤胃气。此调护方法不仅适合于服用桂枝汤，服用一切中药汤剂皆应如此忌口，以顾护胃气为要。
下法的调胃承气汤，虽苦寒攻下，但方中妙在应用炙甘草甘缓和中，既可缓硝黄峻下之力，使之偏于泻热和胃，又可保护胃气，以防伤中。应用大、小承气汤，皆特别强调得下腑气通后，立即停服，以防下伤胃气。
补法的炙甘草汤，以炙甘草补中益气，人参、大枣补益脾胃滋化源。
和法的小柴胡汤，以人参、炙甘草、大枣益气和中，大柴胡汤和解少阳之中偏于苦寒通下，为防伤及胃气，则仍以大枣和中益胃气。
清法的白虎汤辛寒清热，易伤人胃气，则加入粳米、炙甘草益气和中。
《伤寒论》有112方和93味药，有扶正健脾保胃气药物人参、白术、茯苓、甘草、大枣等条文不下上百条。
可见张仲景是处处注意顾护胃气的。
辨治举例
1、虚劳(贫血)
王某，女，35岁。头晕、心慌、四肢发凉伴乏力3月余，加重10余天。2005年11月21日初诊。
3个月前感到头晕、心慌、四肢发凉伴极度乏力，工作无精神，遂去市某医院检查，血液分析报告示：白细胞(WBC)1.710⁹/L，中性细胞(CPR)59.3%，淋巴细胞(LPR)32.7%，中性细胞绝对数(CRAN)1.010⁹/L，淋巴细胞绝对数(LYMF)0.510⁹/L，红细胞(RBC)3.110/L，血红蛋白(HGB)71g/L，红细胞压积(HCT)22.2%，平均红细胞体积(MCV)65.5fL，平均红细胞血红蛋白量(MCH)20.9pg，血小板(PLT)9710⁹/L。骨髓血细胞检查结果示贫血(不典型再障)。曾服用利血生、鲨肝醇、VitB⁴、肌苷、琥珀酸亚铁(速力菲)、氨肽素及补血口服液等药物治疗，并每周检査血常规1次，服药期间，血细胞数值可逐渐回升，诸症有所好转，一且停药，血细胞数值即迅速下降，诸症依然。近10天来，头晕、心慌、肢冷伴乏力加重，求治。
诊见：神清，精神不振，体态瘦弱，面色萎黄，头晕，心慌且动则加重，极度乏力，畏寒，四肢末梢发凉，自汗，腰酸困不适，纳差，口唇淡白，舌质淡、苔薄白，脉微细弱。
四诊合参，辨证为太阴、少阴合病，阳虚中寒，气血亏损。治宜温阳固本，益气补血。方拟理中汤加附子合黄芪建中汤加减：炮附子(先煎1小时)、党参、白术、炙甘草各20g、干姜、黄芪、饴糖各30g，桂枝、白芍、生姜各18g，阿胶(烊化)、淫羊藿、栒杞子、菟丝子各15g，大枣12枚(掰)。7剂，日1剂，水煎分2次服。
二诊：头晕、心慌好转，乏力减轻，血象已渐升(WBC)3.710⁹/L，GPR72.5%，LPR18.2%，RBC3.9910L，HGB108g/L，HCT33.5%，MCV925fL，MCH29.8pg，PLT107x10⁹/L)，仍肢冷，纳差。上方炮附子加至30g(先煎1小时)，加当归15g，陈皮12g，继服7剂。
三诊：头晕、心慌、乏力消失，腰肢转温，纳佳，血象已正常(WBC4.710⁹/L，GPR62.9%，LPR30%，RBC.4.18x10/L，HGB128g/L，HCT37.4%，MCV89.5fL，MCH30.6pg，PLT19010⁹L)。嘱再服7剂后暂停汤药，改服中成药附子理中丸和归脾丸以巩固疗效。后又复查血常规多次均正常。已正常上班。
辨治体会：贫血属中医学“血虚”、“虚劳”等范畴，多呈现全身机能衰退的阳虚征象，故常见头晕、心悸、乏力等证候。
该案病在太阴中阳不振、少阴元阳亏损，阴(血)生于阳而统于阳，元阳亏虚则气血生化乏源，故元阳亏损是病之本源。
清末伤寒大家郑钦安谓：“余思虚劳之人，总缘亏损先天坎中一点真阳耳”，“惟有甘温固元一法，实治虚劳灵丹”(《医法圆通》)。因而，治此病须阳气与阴血双补，但重在补阳，补阳之药能温肾阳，补脾阳，元阳足，中气旺，激活气化，促进运化，则阴血自生。故初诊方以附子理中汤合黄芪建中汤加减。
二诊加当归15g，陈皮12g合成补中益气汤方义，两诊方中含有四逆汤、理中汤、黄芪建中汤、补中益气汤四方之义，皆是从太、少二阴阳虚着手。附子理中汤寓补阳以速补气之意，不仅有助于温中祛寒，更重要的是能温阳助气以生血，正合《内经》“血虽阴类，运以阳和”的原则。其与黄芪建中汤、补中益气汤相合而共奏扶元旧，温中阳，补中气，复升降，调和阴阳以生精血之功。附子、黄芪、人参、白术、当归合用，既能补阳气又能生精血，气血充足，无不可复之虚劳；加阿胶、淫羊藿、枸杞子、菟丝子意在加强补肾益精生血之力。
2、虚劳(血虚)
周某某，男，47岁。头晕、心慌伴乏力1周余。2006年10月20日初诊。
1周前，患者因喝酒过量，头晕、呕吐频繁，去卫生间排出大便色黑，其爱人劝其去医院，病人不愿，在床上躺了2天半，当时随其爱人去见患者：处于半昏迷状态，面色苍白大汗淋漓，立即测血压，第一次60/40mmhg，第二次40/20mmHg，心率110次/分。第一印象就是失血性休克，当即予以针刺合谷穴(双)、内关穴(双)、素髎穴交替刺激约3分钟左右，血压已升至90/60mmHg，患者清醒，大汗渐止，急送至医院继续救治。患者住院4天后，因经济拮据而出院，求服中药治疗。
诊见：面色萎黄，头晕，心慌气短，乏力，口不渴、不苦，口中无味，纳差，时时微自汗出，无恶心、呕吐，大便溏薄、色泽已正常，1日3～4次，小便正常，舌淡嫩红，苔薄白，脉沉微细。
四诊合参，辨证为太阴、少阴合病，阳虚中寒，气血亏损。方拟四逆汤、理中汤、当归补血汤三方化裁：炮附子(先煎1小时)、干姜、党参、黄芪、炒白术、淫羊藿、菟丝子各30g，炙甘草18g，当归15g，山萸肉60g。5剂，日1剂水煎分2次服。
二诊：面色已有红润，头晕、心慌、气短减轻。上方炮附子(先煎1.5小时)、干姜各加至45g，继服5剂，痊愈。
按：该案患者因过量饮酒，损及中焦阳气，胃气亏损，脾虚失摄，血溢肠中，“损者多由于气，气伤则血无以存”(《景岳全书・血证》)。失血过多，中气亏损，少阴阳衰，阴阳有欲脱之势，经救治，急症虽稳，但太、少二阴阳气仍虚，阴血亦亏。病机关键在于中焦虚寒，阴血不足，治宜温阳固本，益气补血。
遵《伤寒论》第27条：“自利不渴者属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆辈”，故方拟四逆汤回阳固本，合以理中汤温中益气，合以当归补血汤(金代李果《内外伤辨惑论》)促使阳生阴长，气旺血生，此乃补气生血的代表方，临证加好，疗效确实明显。淫羊藿“益气力”(《本经》)，加之以加强温肾扶阳益精气之力。菟丝子“补不足益气力”(《本经》)，既能补阳又能益阴，加之补肾精以助生血。山萸肉“强阴益精，安五脏”(《本草纲目》引《别录》)，加之以加强补阳益阴固脱之力，方证相合，疗效明显。
由此案知，活用经方，不仅可在经方之间相合，也可据证与时方相合，一切以谨守病机为主，这就是经方应用的灵活性。
【推荐阅读】
《经方活用心法》作者毛进军老师，在长期的临证实践中，遵“大医精诚”之训，悉心钻研《伤寒论》、《金匮要略》，多用六经辨证，圆通活用经方，积累了一定的临床经验和体会，为弘扬经典，而著此书。
本文摘自毛进军老师《经方活用心法》
本书内容包括：经方活用心法的理论认识和体会，系统地阐述了经方活用心法的基本思路、内容、方法和意义，并以医案举例的形式着重论述了六经及其兼挟证(症)的辨证思路及体会，以及辨方证的基本方法等，本书的特点为：以大量的临证医案来着重介绍作者活用经方临证辨治的认识、经验和体会。
本书是作者以疗效这个硬道理来振兴中医方面所作的一次探索性尝试，希冀能够起到启发思路，抛砖引玉的作用，旨在希望读者能够加深对伸景学说的认识，读伤寒，用经方，做临床，继承、弘扬经典，提升中医疗效
