图书介绍

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图书目录

1.中医病案书写通则1

1.1 文字、格式、用语及书写要求1

1.2 病案书写人员资格要求2

1.3 病案书写的时限2

1.4 病案的阅改2

1.5 其他3

2.中医病案的标题名称4

3.1 住院期间病案排列顺序5

3.住院病案的排列顺序5

3.2 出院后病案装订顺序6

4.住院病案格式及书写要求7

4.1 住院病历7

附：住院病历体格检查基本内容9

4.2 住院记录13

4.3 病程记录14

4.3.1 首次病程记录14

4.3.2 病程记录14

4.3.4 接班记录15

4.3.5 转出记录15

4.3.3 交班记录15

4.3.6 转入记录16

4.3.7 阶段小结16

4.3.8 术前讨论记录16

4.3.9 手术同意书16

4.3.12 手术记录17

4.3.13 病例讨论记录17

4.3.14 抢救记录17

4.3.11 输血同意书17

4.3.10 麻醉同意书17

4.3.15 出院记录18

4.3.16 死亡记录18

4.3.17 死亡病例讨论记录18

5.门诊病案格式及书写要求19

5.1 初诊记录19

5.2 复诊记录19

6.急诊病案格式及书写要求21

6.1 急诊初诊记录21

6.2 急诊病程记录21

6.4 急救记录22

6.3 急诊留观记录22

7.1 中医肛肠科病案书写要点23

7.2 中医骨伤科病案书写要点23

7.专科病案书写要点23

7.3 中医外科病案书写要点24

7.4 中医妇科病案书写要点24

7.5 中医儿科病案书写要点24

7.8 中医推倒科病案书写要点25

7.9 中医耳鼻喉科病案书写要点25

7.7 中医皮肤科病案书写要点25

7.6 中医针灸科病案书写要点25

8.三级医师查房制度28

8.1 查房通则28

8.2 各级医师查房要求28

8.2.1 住院医师28

8.2.2 主治医师28

8.2.3 主任医师(含副主任医师、科主任)29

8.2.4 住院总医师(总住院医师)29

9.住院病案首页签署制度30

10.1 中医住院病案质量评价标准31

10.中医病案质量评价标准31

10.2 中医住院病历质量评价标准35

10.3 门急诊病案检查评价标准38

11.中医病案参考样式40

11.1 住院病历40

11.2 住院记录44

11.3 急诊初诊(留观)记录46

12.表格式专科检查记录47

12.1 眼科专科检查47

12.2 肛肠科专科检查49

13.病案首页(附样式)50

13.1 门诊病案首页50

13.2 住院病案首页及项目说明52

13.2.1 编制说明及首页样式52

13.2.2 中医住院病案首页项目说明55

附录61

1.医嘱本61

2.医嘱单64