术后高热，郝万山教授却用了干姜桂枝？｜

刘某,男,72岁。

初诊:2004年6月11日。患者于4月8日因化脓性阑尾炎住院,行阑尾切除术,术后按外科常规治疗。7天后突发高热,体温达40℃左右。

血常规提示:白细胞1.6109/L,予抗生素治疗,体温波动在38.5℃一39.5℃之间,近两月来遍用各种抗生素,高热不退,并出现霉菌感染,又用达复康口服,体温仍在38.5℃以上。

特邀郝老师会诊。刻下证见高热,体温38.9℃,以午后为甚,发热前先有恶寒。发热时面红目赤,心烦口渴,但不欲饮水,腹胀满,不能进食,靠胃管维持营养,大便稀薄无臭味,日行数十次,无肛门灼热感,舌质淡,舌尖嫩红少津,舌苔白腻,脉沉弦而虚。

根据四诊,老师认为,证发热日久,邪恋正伤,病机复杂。证属少阳郁热,脾胃虚寒,三焦不畅,湿浊壅遏,津液耗伤。故拟和解少阳,温补脾阳,畅达三焦,化浊祛湿,兼以生津之法。

用仲景柴胡桂枝干姜汤,并取后世霍香正气散、三仁汤之意化裁,处方如下:柴胡20g,桂枝10 g,干姜10 g,黄芩15 g,天花粉30 g，藿香10 g,佩兰10 g,生苡仁15 g,杏仁10 g,白蔻仁10 g,炙甘草6 g,云苓30 g,白术10 g。2剂。每日l剂,水煮2次,分4次胃管灌服。

二诊:2004年6月13日,服药两剂,患者发热已除,体温36.4℃,口不渴,腹胀仍在,大便次数已经减至日行3一5次,且呈稀软便,舌质转淡红,苔转白略腻,脉虚弦。前方加枳实15 g、厚朴10 g。2剂,每日1剂,水煎日分3次服。共服药4剂,体温恢复正常,复查血常规提示:白细胞1.0109/L,大便转调,唯觉腹胀,后用他方调理善后。

按

本证发热40余日,遍用抗生素及解热镇痛药而热不退。体温虽高,但发热之前有明显恶寒,可谓寒热交作,提示邪恋少阳;口渴,舌面少津,说明津液被伤,但又有不欲饮水,舌苔白腻,腹部胀满,提示湿浊内阻,不能消水,三焦郁遏,气机不畅;大便溏薄无臭味,日行数十次,是中阳受损,脾胃虚寒,湿浊下注的明证。

根据发热,口渴,腹胀,便溏这些主症,郝老师认为,证属热郁少阳,脾胃虚寒,湿浊壅遏,三焦不畅,又兼津伤。

这与《伤寒论》147条“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微痛,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”的病机一致。

故用柴胡桂枝干姜汤配入三仁汤、霍香正气散,仅服药4剂而热退。对于高热不退的病人,在方中用干姜、桂枝一类的温热药,如非认证准确,恐不敢妄用。

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