听听大塚敬节论“腹诊”（下）
腹皮拘急（腹直肌紧张）
古人所说的腹皮拘急腹证，相当于腹直肌的紧张。吉益东洞流派的医家称其为“二根棒”。另外，古人称之为“里急”的腹证中，也有指腹直肌紧张者。
腹直肌如果左右侧同时紧张者，有时存在左或右的一侧偏强而另一侧偏弱的情况。另外，有上部紧张而下部不紧张者，或者与此相反者。

如图11所示之腹直肌紧张者为小建中汤、黄芪建中汤、芍药甘草汤、桂枝加芍药汤等应用指征。如图12所示之上腹部腹直肌紧张者为四逆散（此时也会有胸胁苦满）、抑肝散等应用指征。

小腹拘急•小腹弦急 《金匮要略》中有“虚劳，腰痛，小腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”条文，所谓小腹拘急，

指图13所示之可触及下腹部腹直肌牵拉样而发硬的状态。此腹证为八味肾气丸应用之指征。小腹拘急与小腹弦急很近似，不易区别。二者均呈下腹部腹直肌的紧张状态，但小腹弦急则为如图14所示，多呈现为腹直肌的紧张延伸至上方，而下部的紧张强度为高。

小腹不仁 小腹不仁指如图1所示下腹部可见软弱无力之处，这也是八味肾气丸之腹证。所以，八味肾气丸之腹证，有如图13所示之下腹部硬而紧张者，亦有如图15所示者，另外还有下腹部触及正中芯者。正中芯见后述。

小腹急结 小腹急结为瘀血之腹证，是桃核承气汤的应用指征。如图16所示于左侧髂骨窝，用手指按搓样施压时会出现急迫性疼痛。该腹证出现在右侧者较少见。

诊察小腹急结的方法，使患者两下肢伸直，医生并拢食指、中指和无名指，将指头触及患者腹壁，从脐旁斜向左髂骨窝方向，迅速地按搓样移动，如果患者存在小腹急结便会有疼痛的诉说，疼痛剧烈时则会屈膝呼痛。即使是意识不清的患者，也会有皱眉苦脸，甚至做出拨开医生手的动作。
小腹急结多见于女性患者。

小腹满•小腹鞕满 小腹满指下腹部的膨满，小腹鞕满指于下腹部可触及抵抗物，同时具有膨满感。小腹鞕满为瘀血腹证，为大黄牡丹皮汤、桂枝茯苓丸等使用指征。
另外，并无他觉的下腹部膨满，却主诉自觉膨满感者，为瘀血腹证。
小腹鞕满亦有如图17者，亦可见如图18所示可触及1处、2处或者2处以上抵抗物者。如图18所示腹证者也可能并无自觉膨满的主诉。

心下悸•脐下悸 心脏的悸动为心悸，所谓心下悸、脐下悸、水分悸动、肾间悸动者，指腹部大动脉的搏动明显，可以视见，或者他觉很容易触及的悸动。
健康人的这些悸动，在腹底处于沉静状态，若触诊，则呈现为或有或无的程度，所以即使用手轻轻地按抵，也基本上无感觉。
俗称的心口窝悸动为心下悸，脐下部位的悸动为脐下悸（图19）。

另外，脐上部位的悸动也称为水分悸动、脐下部位的悸动也称为肾间悸动。

对于这些悸动亢进证，可以使用炙甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤、五苓散等。
如图20所示，从脐旁跨及心口窝，可触及棒状明显悸动者，为使用抑肝散加陈皮半夏之应用指征。
心下部位的振水音 医生用手指于心下部位施以冲击时，可以听见水声，此为振水音或者拍水音。振水音屡屡出现于患有胃弛缓、胃下垂、胃扩张等疾病的患者。
振水音为使用人参汤、四君子汤、六君子汤、茯苓饮、真武汤、五苓散、茯苓泽泻汤、苓桂术甘汤、半夏白术天麻汤等方剂指征。
蠕动不安 大建中汤腹证为“腹中寒，上冲，皮起出见，有头足上下，痛而不可触近”，这里所说的是腹部软弱无力，可以经过腹壁看见肠管蠕动的情况。如图21所示，

这种肠管蠕动不安也有同时伴腹痛者。大建中汤、解急蜀椒汤，可用于这种腹证并伴有腹痛者，但人参汤、旋覆代赭汤适应证也有呈现为该腹证者。

小建中汤有时以腹直肌紧张为应用指征，但有时也用于与大建中汤相同腹证者。
正中芯 如图22所示，正中芯是指于腹壁皮下沿正中线可触及的如铅笔芯样物。诊察正中芯的方法，并拢食指与中指，手指与正中线呈直角，探巡皮下，可触及无压痛的笔芯状物。正中芯的类型，可见从脐上至脐下一线贯之者，或仅见于脐上者，或仅见于脐者下。从脐上至脐下一线贯之者为使用真武汤、小建中汤、人参汤等之指征。仅见于脐上者，为人参汤、四君子汤等适应指征。仅见于脐下者（如图23），为八味肾气丸适应指征。

脐痛 该腹证为葛根汤适应指征，脐痛与正中芯均为作者（大塚敬节---译者注）发现的腹征。如图24所示，脐痛为脐部正上方具有的压痛，为用食指指端轻轻触压即可感觉到的疼痛。此类型患者腹肌具有一定程度的紧张，脉亦呈紧象。对于鼻窦炎、结膜炎等病证使用葛根汤时，可参考该腹征。