王宁元《汉方诊疗三十年》精读（十九）
《汉方诊疗三十年》 大塚敬节著 王宁元译
《汉方诊疗三十年》是大塚敬节先生自一九ニ七年独立开设大塚汉方医院起至一九五八年的三十年间临床医案的精华，从一个侧面真实地反映了大塚先生的学术历程，其学术性和史料价值都很高。通过阅读该书，我们可以感觉到大塚先生在汉方医学尤其是在仲景学说理论和临床方面的高深造诣，体会到他对证与脉的理解与重视，学习到他对诸多方剂独到的运用经验。书中所选病案既反映了大塚先生独具慧思、良效迭出的丰富临床经验，也有一些治疗过程并不顺利，用他自己的话就是“不高明”，甚至“赧颜”的记录，这种求实认真的治学态度，科学诚实的精神，更显大家之风范，令人高山仰止。
（语音对应的文字在正文）
真武汤
159、慢性腹泻的少年
患者为十五岁男性，二个月前开始出现持续性腹泻，经多名医生诊治，一般好转二三天后还是继续腹泻。大便呈水样便或夹杂粘液，有时出现咕噜咕噜肠鸣，有食欲，无发热，足冷，有头面轰热感。口不渴，无腹痛，脐上悸动明显，极其消瘦。脉沉细弱。
投予真武汤。
服药后，腹泻虽然出现停止的倾向，但病情还是时进时退，并没有完全止住。从一九四〇年一月十四日至五月十八日持续服药而获痊愈。体重增加了八公斤，身体状态很好。
160、夏季胃肠功能减弱倦怠感增加的少年
患者为肤色白，胖瘦中等的十七岁少年，平时体健，但每至六七月份，体倦乏力，食欲显著下降，或便秘或腹泻。特别是今年感觉体倦乏力严重，明显消瘦。
脉沉小而弱，舌湿滑无苔，腹部软弱无力。
我投予真武汤治疗，服药四五天后感觉气力增加，却出现了全身浮肿，由于患者感觉良好，于是继服上方二个月，浮肿消失，代之以身体增胖，变成了结实的体格。后来再到夏天，没有出现体倦乏力的情况。
161、因粘连致肠管狭窄而腹泻的患者
患者为四十二岁妇人，以腹泻和月经过多为主诉而来诊。
该妇人过去曾患腹膜炎，其后发生粘连，肠管出现狭窄，经常腹胀，咕噜咕噜肠鸣，腹泻。因此身体渐渐消瘦下来，经期每月甚至达二十天，月经量多，并且伴有剧烈腹痛。
我投予了真武汤治疗，于是腹满、肠鸣减轻，腹泻也很少了。但痛经仍然存在，于是改投当归建中汤。服药后腹泻再发，身体感觉差。遂又改回真武汤。服用该方十个月后，月经量恢复到正常程度，痛经消失，腹泻也变得很少。血色转佳，身体也增胖了。
后来另一患者，阑尾炎术后发生粘连，每天腹泻三次左右，投予真武汤，服药不到二个月便痊愈了。
162、盛夏也离不开火炉的妇人
坂悌氏是足利时期（1392-1573，即室町幕府时期---译者注）名医坂九佛的子孙，坂上池院〔镰仓幕府时期（1183-1333）医家---译者注〕的后裔，他非常理解汉方医学的长处，真心地希望这种医学能够繁荣昌盛，是我的老朋友。
大约二十年前一个炎热的夏日，我到蒲田小林街给坂悌氏夫人的母亲看病。
当作病室的房子里，门窗关闭，病人穿着棉睡衣，坐在火炉旁，并说即使这样也还冷得受不了。
我不便用扇子，一边擦着汗一边进行诊察。
据介绍说，这个病已有一二年，开始只是有些怕冷，但现在竟发展到夏天也要穿布脚套、毛衣，再盖上棉衣，并且离不开火炉。医生说，病名不详，无药可用。
当时的病历已经遗失，详细症状已不清楚了，记得患者略消瘦，血色也不佳。
我投予真武汤治疗，开始附子一日量为1.0克，但未见明显效果，于是渐渐增量，直至一日6.0克。服药三四个月后，能够短时间地离开火炉了。战争剧烈化后，能够乘火车疏散到岐阜县农村。但从疏散地还订购真武汤，后来战争结束后，我也仍经常地寄去真武汤。
我于一九五八年走访了隐居于伊东市的坂悌氏。他招待了我两天，并一起到了他儿子肇君开业行医的富户港。
肇君还是初中生的时候曾患胸膜炎，找我治疗过。
坂悌氏很希望肇君能够进行汉方医学研究的工作，我非常理解他的想法。但这不应该是强制性的，如果本人没有精进有为的精神也是难成大器的。坂悌氏也明白这一点。
肇君还年轻，应该会有立志研究汉方医学的一天。到那时，我虽然能力有限，但很愿意起到一些指导和帮助的作用。
在这次旅行时，我得知坂悌氏夫人的母亲已于一九五四年七十七岁上去世。
坂悌氏说，二十年前本以为余日无多的母亲能够活到七十七岁，是得到了汉方的恩惠。这句话不是单纯的客气话，是发自内心的感谢。我也喜不自禁。
163、感冒缠绵不愈的患者
患者为居住在大森的三十四岁妇人。一九四五年二月八日初诊。
该患者平素体弱，患肺结核，右上肺叶有浸润。因二三天前有感冒的感觉，出现发热，邀我往诊。体温为38.0℃，咳嗽，头痛，时有轻微恶寒，脉浮弱。反复考虑后投予了桂枝麻黄各半汤。但服药后出现了一日数次的腹泻，体温仍然高。于是，考虑为表热里寒下痢证，改投桂枝人参汤，服药一次后，腹泻便停止，体温转为正常。但是随后出现了全身浮肿，并且仍有头痛和咳嗽。食欲尚可，口臭，不渴。尿频，尿量亦多。脉弦弱。
投予真武汤治疗。
该患者开始即有里虚之证，却给予桂麻各半汤攻之，反而引起了腹泻。桂枝人参汤、人参汤等经常引起浮肿，这是因为方中有甘草的缘故，甘草量多时经常出现浮肿，此时使用五苓散、真武汤等可以有效地去除这种浮肿。因该患者有口渴、尿多、脉弦弱等症状，便给予了真武汤。
服用该方三日后，浮肿消除，咳嗽也减轻了。
此后，该患者或患感冒，或出现腹泻，只要服用真武汤便可治愈。
164、真武汤退热的患者
十数年前的事情，有一位患者急性肺炎高热，数日无大便。以通便的目的投予了调胃承气汤少量顿服，夜间腹泻十余次，第二天邀我往诊，体温反而超过40.0℃，脉乱而无力，眼球上翻，呼吸急促，表现出重症状态。我也感到很意外，便给予了真武汤，脉恢复规整，一般状态好转，脱离了生命危险。
在有发热的时候，真武汤证往往易误认为小柴胡汤证或白虎汤证，必须慎重地考虑。
和田东郭（1744-1803，日本江户时期医家---译者注）云：“一般疫病会出现大热、烦渴、谵语等症状，如果其热如火燃烧，渴如焚石滴水，谵语如狂乱之人，大部分的医者都会说这是白虎汤证或承气汤证。诚然如此，但即使是这样，也有意料之外的情况，即有真武汤证的存在。”
《医学救弊论》（著者及年代不详---译者注）中载有如下的失败病例：
“一男子，甫及三十，冬十二月，头痛，发热，恶寒甚，某医给予麻黄汤，每日十余帖，连服数日。因而大汗出，浸透衣衫，元气大衰，无力如厕。邀余往诊，诊得脉浮，舌干，喉甚干渴，汗流不止。于是给予白虎汤，虽口渴立止，但元气益衰，随即死亡。该患者须用真武汤，反误予白虎汤，形同杀之。前医用麻黄汤缩短其生，余以白虎汤断送其命。诚乃追悔莫及之失败。”
我自己也曾遇下述一例。
家住吉祥寺的六十一岁男性，昨日出现发热，头痛，恶寒，投予葛根汤治疗。初诊时体温37.5℃，翌日超过38.0℃，并诉口渴，恶寒停止，无食欲，舌干燥，有白苔。考虑病从太阳入少阳，转投小柴胡汤。随后体温不断升高，舌干燥，并开始腹泻。虽然未服用发汗剂，但全身间断微微汗出，体温不见下降。脉微浮而大，但切之觉无底力，至数为每分钟84次。这种病状很像桂枝人参汤证，但又使我联想到真武汤证，于是便投予真武汤治疗。服药第二天，腹泻停止，体温开始下降，数日后痊愈。这些病例告诉我们，阴阳虚实的差别存在于微妙的地方，难以用文字表述清楚。还是需要积累经验，努力抓住仿佛如斯的不同之处，也只有这样。
还有一例真武汤治疗肠伤寒的验案，一并叙述如下。
165、持续肠伤寒样高热的患者
汉方医学把新陈代谢旺盛的状态称为热，反之，将新陈代谢衰滞的状态称为寒。所以从汉方医学的立场看，即使体温超过40℃时也有寒证。
下述病例，属于现代医学的热病，也许并不能确诊是肠伤寒病，但经真武汤治疗后好转。
该患者一家信赖汉方医学，患病时经常来我的医院就诊，一切治疗都委托于我。
患者为六岁的少女，一九三五年十一月二十日，因感冒而就诊于居处附近的医生，但第二天体温超过39.0℃，该医生说，有可能转为肺炎。服药二三天后，体温还在继续升高，二十三日体温超过40.0℃，出现谵语。二十五日邀我往诊。
初诊时看到患者右侧位安静地躺着，有时咳嗽，好像无痰。可能是使用了冰枕和冰袋，面色不像热性病患者。该日体温是39.8℃，舌上满布薄黄苔。体温如此之高，但似乎并不口渴，一天饮水二三次，每次只喝一口。
脉浮弱，脉搏每分钟120次。基本上无食欲，大便一天一至二次，为稀便。小便一天四五次。家长说患者一到夜间便会谵语，但白天很安静，不说话，也没有诉说任何的病痛，无任何的要求。
腹诊，虽然几乎没有进食，但腹部仍膨满，无脱力感。试着问及是否恶寒时，所答不明确。听诊可闻及右背部中度湿罗音，局部似有轻度抵抗感，其他未见异常。
于是这一天投予了小柴胡汤治疗，观察变化。
二十七日又往诊，所见与二十五日相同。这次改投了麻黄汤。
三十日往诊，刚进入病室的一瞬间，我心里说，事情严重了。
患者身体略下伏，手置于胸前，呈因心脏衰竭死亡患者的体位。面色浮肿、苍白，犹如死人一般。
脉浮大弱，时有结滞。家长诉早上出现好像失禁似的水样便泻下。体温为39.6℃，但全身没有一点热感。
该患者从开始就应该给予附子剂来温煦。小柴胡汤凉之，更予麻黄汤攻之，以至发展到现在的状态。
我嘱患者家长立即撤下冰枕和冰袋。该患者即如前述，为汉方医学所谓之“阴证”，体温虽然高，但不是“热”，而是“寒”。这时患者的母亲说，患儿从一开始就非常怕冷，紧裹着被子一点也不让掀开，坐在便器上也是如此。不情愿使用冰枕和冰袋，因为体温过高，家长才勉强放置的。初诊问是否恶寒时，如果能告知这些就好了，但已经晚了。不论如何，急服真武汤（附子一次量0.4克），间隔约一个小时再服，观察一段时间后，患者面色好转，也有些精神了。
于是继续给予真武汤，每天往诊，直至十二月四日。这期间附子每日为1.6克，对于一个六岁的女童，这已经是很大的用量了。十二月三日的早上，体温降至36.8℃。自发病以来的十九天里，体温从未到过39.0℃以下，突然恢复到了正常水平，感觉有些不安，但患者却很有精神。可是到了傍晚，又出现恶寒，体温上升至40.2℃，持续了三四个小时，经强力发汗后体温转为正常。这是发病以来第一次发汗。上午体温正常，傍晚时伴随恶寒，体温上升至40.0℃左右，这种状态持续到十二月二十九日。但是高体温的时间在渐渐缩短，恶寒在减轻。十二月三十日，傍晚时体温也未突破37.0℃。其后，持续服用真武汤至翌年的一月二日，便痊愈了。前后共服用附子70克，对于六岁患儿用如此大量的附子，这是第一次。
该患者最初即恶寒甚，虽然体温上升，但有舌湿滑，脉弱，面色苍白，静卧，无所诉求等证候，据《伤寒论》“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”所示，是很明显的少阴病。即便是这样，还是被体温计的数字所迷惑，着眼于患者的发热而使用小柴胡汤和麻黄汤，实属误治。我想，如果一开始即用真武汤治疗，应该可以更快地治愈。
（待续）
王宁元博士《伤寒派腹诊》开课通知
开课时间：
12月13日~12月15日(3天)
开课地点：
深圳
学费：
3800元/人
(发票需交6%税费)
课程表
（课程安排以实际授课为准）
朔 本 岐 黄
○
正 源 国 医
○
一 针 一 药
备注“腹诊”
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