《温病条辨》第一方竟是桂枝汤？是吴鞠通搞错了吗？真相是这样的
提到桂枝汤，很多人第一反应就是伤寒第一方。然而有趣的是，温病学派四大家之一的吴鞠通，在他的成名作《温病条辨》中，竟然第一个方剂是桂枝汤。很多人坐不住了，难道吴鞠通羽翼伤寒竟到如此地步？是吴鞠通搞错了吗？真相究竟是怎样的呢？下面就来为大家揭开它的神秘面纱。原文是这样的：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例。桂枝汤方桂枝六钱，芍药（炒）三钱，炙甘草二钱，生姜三片，大枣（去核）二枚煎法服法，必如伤寒论原文而后可，不然，不惟失桂枝汤之妙，反生他变，病必不除。辛凉平剂银翘散方连翘一两，银花一两，苦桔梗六钱，薄荷六钱，竹叶四钱，生甘草五钱，芥穗四钱，淡豆豉五钱，牛蒡子六钱”理解一个词一句话一个方必不可断章取义的，作者的思想语言是连续的、不是点状的，所以要知道为什么第四条会使用看起来很突兀、违背温病用药规律的桂枝汤还需要联系上下文来理解各种深义。就查阅的文献而言，对于“吴氏迫于在伤寒中标新的压力而罔顾温病治法生硬套用桂枝汤”的类似说法，我是不大相信的。
前文上焦篇第三条云：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病。”提出了太阴受温邪后的一般症状表现，吴氏还在自注中专门提出了伤寒之恶寒与太阴温病之恶寒的区别联系，前者为寒邪直接束表，后者为邪伤肺而间接郁表。可以看到恶寒的关键在于肌表腠理直接或间接的因邪而郁闭导致表卫不得畅行来发挥其温煦肌表的功能，才使患者自觉畏寒。在查阅文献的过程中看到，有中医人还提出了伤寒初起恶寒与温病初起恶寒在程度上也有不同，前者程度重，因寒为阴邪有收引凝滞的作用，对腠理的闭塞更严重，而温邪是阳邪，且是通过破坏肺主皮毛的生理功能而间接使皮毛开合失司造成的郁闭，病邪也未深入，肺之功能还未完全障碍，所以初起恶寒程度较伤寒轻，并且因为温邪传变之迅速故而恶寒持续的时间也不会很久。通过对查阅的论文进行分析，吴氏用桂枝汤治初起恶寒可总结为两种理解。第一种，有学者认为第四条提到的风温冬温都是冬春较寒冷时，初起多兼风寒外感容易误诊为伤寒，故书此条以作比较，有恶寒之征即明有风寒外搏，无论内有无温热，有寒自当辛温祛寒故需用桂枝汤，用辛凉之法也有其使用指征，比如前一条提到的热而不寒、口渴、尺肤热等其他太阴温病提纲证的证候。此种理解对桂枝汤功效着眼于解肌散寒。个人认为此种说法并不全面，因为第四条还提到了温疫和温热，这两种甚少兼寒邪，就解释不太通了。
第二种，还有些中医认为吴氏的学术思想源自于叶天士，叶氏治此种新感引动伏气之病主张“必先辛凉以解新邪，继进苦寒以清里热”，用的是葱豉汤，此为微辛微温之剂，而桂枝汤中主药桂枝、白芍，桂枝固为辛温之品，但其气味俱轻，又有白芍酸寒敛阴泄热，生姜发散之力亦弱，甘草甘平解毒益气，大枣虽云甘温，而有补益津血、以充汗源之功，与葱豉汤性味相近，微辛微温，发汗力不强，注重的是其开肌腠，和营通络的作用，解散外风，打开郁闭之表，给里热一个出路，还方便下一步清里热的治疗。陈津生用《内经》中的“发表不远热”来解释桂枝汤的意义，认为祛除邪气，宜用辛散，扶助少火，亦要温通。因此，临床遇感冒初起之症当主以辛温。我并不完全赞同，但是从此处联想到“祛邪到底靠什么”这个问题，疑问已消大半。桂枝汤具有外可解肌和营卫、内可化气调阴阳的治病效果的关键应当是在于它可以很好的帮助调动或“唤醒”机体的正气发挥其功能来进行保内御外，太阳中风证自不必说，在有温热之邪引起肺主皮毛表卫的功能障碍之时，“邪之所凑，其气必虚”，桂枝汤的微辛可散可润，微温可通，微甘可补，一则帮表卫开路，二则为表卫加油，充分发挥了机体自身的调节作用，不至于使机体阴阳因邪而不平衡转换成因药而不平衡。
用桂枝汤只是治疗的第一步，而不是全部。上焦篇第5条云：“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之。余证悉减者，减其制。”吴氏亦自注“恶寒已解，是全无风寒，止余温病，即禁辛温法，改从辛凉。减其制者，减银翘散之制也。”但在治疗温病初起时使用桂枝汤是极难碰上适合的时机的，因为温邪传变之迅速是有目共睹的，且很难碰到患者刚一感谢就前来寻求救治，常常都是在病邪入里更深、不适症状更加严重时才来找医生，因而错过了病机符合桂枝汤证的时候。有些医家以吴氏自己的病案中未曾有用桂枝汤治疗温病的案例来驳斥第四条，未免狭隘，不敢苟同，难道医案里没记录就代表实践中没有用过吗？难道温病大家就只会治温病吗？
正如恩师所言，学习前人的思想学说要多思考，要在无字句处做文章，要灵活变通，要联系整体中医理论来探究方不至困在具体的方药中。也正如吴鞠通在《温病条辨》中所说的：“是书着眼处，全在认证无差，用药先后缓急得宜，不求识证之真，而妄议药之可否，不可与言医也。”参考文献：1.祝延昭，李海波.《温病条辨》第一方悬解.中国民族民间医药[J].2010，3:90-91.2.汤晓龙.《伤寒论》方在《温病条辨》中的运用与发展探析.中医文献杂志[J].2008，1:24-25.3.饶吉，施锡璋.《温病条辨》妙用桂枝汤辨析.实用中医内科杂志[J].2004，6（18）：501.4.童浩，董兴鲁，李经纬，等.《吴鞠通医案》对《伤寒论》的继承与发展.吉林中医药[J]. 2012，3（32）：217-219.5.陈淑范.吴鞠通用桂枝汤治温刍谈.实用中医内科杂志[J].1988，1（12）：12-13.6.陈津生.试析《温病条辨》以桂枝汤开篇的意义.上海中医药杂志[J]. 2001，4:45-46.7.陈鹏.小议吴鞠通用桂枝汤治温病初起.中国中医基础医学杂志[J]. 2001，3（7）：76-77.8.黄耀人.关于温病条辨第一方用桂枝汤的一些意见.福建中医药[J]. 1958，4（3）：9-10.9.李刘坤，凌泽奎.从《吴鞠通医案》看温病初起恶寒的实际治疗.新疆中医药[J]. 2005，5（24）：9-11.10.刘春霞，张阳英.《温病条辨》中以桂枝汤为全书第一方问题的探究. 吉林中医药[J].2007，4（27）:9.