千古经方不传之秘：一字之差，天壤之别，这两种病证原来这样调理
为什么有些人在考试的时候，会因为看错题目而出错，原因就在于有些题目中间的文字游戏，往往是“一字之差，天壤之别”，所以一不小心看错了，那就答错了。其实不仅仅是考试，在医者治病的时候也是一样，比如运用《伤寒论》方证治病时，对于条文是需要熟悉的，有时候，一个字的差别，往往会出现不一样的病机，不一样的治疗原则，不一样的方药，不一样的转归。就拿葛根汤与桂枝加葛根汤来说吧。
在《伤寒论》第31条中记载的是，“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”。意思是如果是太阳表证，出现颈项背部僵硬疼痛、无汗、恶风等症状的时候，可以用葛根汤来调理。但是在《伤寒论》第14条记载，“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。前面的主证都一样，只是后面的症状变成了有汗、恶风，而这个时候就要采用桂枝加葛根汤来调理了。仔细看条文，大意上真的只有一字之差，就是一个是有汗，一个是无汗。按照伤寒发病的原理，第31条是一个比较常理性的，外感风寒，正邪交争于体表，人体就会出现一种要出汗不出汗的病理状态，从症状上讲，主要有发热恶寒，身体疼痛，项背拘急，无汗，恶风，脉浮紧。这与太阳病提纲（太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒）基本吻合，而这个阶段正好是人体正气与病邪的邪气斗争激烈的时候，所以身体疼痛、项背拘急，脉象上也是一派紧张感，因为没有汗，这个过程属于表实证，此处用葛根汤发汗解表、生津舒筋。为什么此处不用麻黄汤呢？因为此处已经有项背拘急的表现，麻黄汤不能解肌，所以需要葛根。再来看第14条，在31条的基础上变成了有汗恶风了，为啥现在有汗了呢？因为人体正气与外感邪气斗法，双方都累了，人体正气在斗争的过程中，丢失了津液，津液外泄于是就出汗了，也就是说这个时候已经表实证了，而是表虚证了，太阳表虚证属于桂枝汤范畴了，而且这里的脉象也应该不在是一派紧张感了，而是比较缓和的脉象。为啥会这样呢？我们试想一下，双方斗争正激烈，鏖战正酣，是不是双方都是剑拔弩张，能不紧张吗？如果双方都打累了，决定鸣金收兵、改日再战，是不是整个情绪就缓和了下来？所以这里的有汗恶风，就是表虚证了。这个时候的治疗原则就不能发汗解表了，而是要调和营卫，或者是解肌祛风了。看到这里，是不是感觉有点懵？都是太阳病，都是项背强几几，只不过一个是有汗恶风，一个是无汗恶风，为啥治疗原则会有这样的区别？因为无汗阶段是正邪斗争正激烈的时候，是两军锋芒毕露，所以是实证；而有汗阶段是双方都打累了，正所谓“杀敌一千，自损八百”，这个时候邪气也没那么锋芒毕露了，人体的正气也累了，气机固摄的作用发生了松懈，于是津液冒出来了，也就是出汗了，所以这个时候就是虚证了。所以，表实证和表虚证，肯定治疗原则不一样。不过这里还是有个值得思考的问题，就是葛根汤与桂枝加葛根汤，其实也只有一味药的差别，葛根汤是葛根和麻黄加入了桂枝汤；而桂枝加葛根汤就是桂枝汤加上葛根。这里看上去又是一个文字游戏了。葛根和麻黄加入桂枝汤，和桂枝汤加上麻黄和葛根有啥区别？区别在于葛根汤是以葛根和麻黄为主药，相当于一个地方换帅；如果是桂枝汤加上麻黄和葛根，那只不过地方多了两个得力干将而已。桂枝加葛根汤意思就是在桂枝汤的基础上，加上一个葛根就可以了。葛根汤与桂枝加葛根汤二者的关键区别在于，一个用了麻黄，一个没有用麻黄。而14条和31条的关键区别在于，一个有汗，一个无汗。这正好符合《汤头歌诀》中葛根汤中的最后一句话，“有汗加葛无麻黄”，就是说有汗加葛根，无汗加麻黄。而为什么31条不用麻黄汤，或者为什么不是加柴胡而是加葛根，关键点在于项背强几几，这个主证，这个情况需要解肌生津，而葛根可以鼓舞胃气上行，提升津液以濡润经脉，解除项背拘急，且有助于解肌发表。对于解肌，最佳的药也是葛根，而不是柴胡，《药性赋》说的很清楚，“疗肌解表，干葛先而柴胡次之”。当然，这些看起来很绕，实则是经方辨证施治的奥秘，一字之差，用药也就千变万化了。同时，经方治病不仅仅要注重主证的识别，在用药上，剂量的变化与配伍也至关重要，比如葛根汤中的葛根剂量最大，但是有麻黄三两同行，而桂枝加葛根汤中的葛根剂量也是最大，但无麻黄加入。从这些现象不难看出，经方用药的确讲究良多，需要在临证使用时细细揣摩，方能悟出其中真谛。