【新冠医案】表里双解，核酸检测终转阴
每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
近日我们将记录广东中医医疗队在湖北抗疫的《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》部分医案摘录出来，以当代中医的视角，感受与时间赛跑、与病魔较量的惊心动魄。
【基本资料】
张某，男，63岁，退休工人。既往有高血压10年。
【发病过程】
患者于2020年1月13日起无明显诱因出现发热，最高体温39.1℃，咳嗽咳痰，前往附近医院就诊检查，胸片提示双肺感染，予抗感染、抗病毒、退热等对症处理(具体不详)，发热症状反复，后至外院门诊就诊，于1月25日查胸部CT示两肺散在斑片及云絮状模糊影，考虑为病毒性肺炎。门诊收入留观病房，予吸氧、输液等规范治疗3天后暂无发热症状，于1月28日复查胸部CT考虑患者双肺感染较前稍有吸收，为求进一步诊治于1月29日收入汉口医院。西医诊断：新型冠状病毒肺炎；高血压3级。入院后西医常规给予头孢哌酮钠舒巴坦钠、莫西沙星抗感染及补液等对症支持治疗，无明显发热，咳嗽咳痰减轻，但反复新型冠状病毒核酸检测阳性。
入院时血常规提示白细胞计数及中性粒细胞绝对值升高。胸部CT提示：①双肺散在斑片及云絮状模糊影，多考虑为病毒性肺炎；②左心饱满，主动脉及冠状动脉粥样硬化（图2-3-18）；③胆囊结石。
图2-3-18 2020年1月28日胸部CT
【首诊证候】
2月14日（患者入院后第16天）首诊：患者神清，精神可，无发热，轻微咳嗽咳痰，干咳为主，口干少许，汗出。纳眠可，小便正常，大便未解。舌质稍红，苔中后部白腻，舌中裂纹明显（图2-3-19），脉浮滑数。
图2-3-19 首诊舌象
【辨证论治】
病机诊断：邪毒犯肺，痰浊内阻。
治则治法：清肺排毒，通腑泄浊，表里双解。
处方：大柴胡汤加减。
柴胡30g，黄芩15g，法半夏15g，生姜15g，大枣5g，枳实20g，大黄10g，桃仁10g，白芍15g。
服法：颗粒剂冲服，一剂分早晚2次，热水冲服。
【随诊过程】
2月15日二诊：患者诉服药后无口干，无汗出，解大便2次。舌质稍红，苔中后部白腻，脉细滑。复查新型冠状病毒核酸检测阳性。
处理：效不更方，守方继续。
2月18日四诊：患者诉服药后大便正常，无发热、咳嗽咳痰等不适，舌淡红，苔中后部减，舌中裂纹好转，脉细滑。再次复查新型冠状病毒核酸检测阴性。
处理：效不更方，守方继续。
2月21日五诊：患者前两日因缺中药，再次出现大便未解，余无明显不适。
处理：效不更方，守方继续。
2月23日六诊：患者精神可，无发热、咳嗽咳痰等不适，大便正常。舌淡红，苔薄白，舌中裂纹（图2-3-20），脉细滑。连续2次新型冠状病毒核酸检测均阴性，胸部CT较前吸收（图2-3-21），拟带药出院。
治法：健脾温中，化痰祛湿。
处理：理中汤加减。
人参10g，干姜15g，炙甘草20g，白术10g，瓜蒌皮10g。
图2-3-20 六诊舌象
图2-3-21 2020年2月16日胸部CT
【按语】
（1）证候特点：本案例患者早期有发热、咳嗽咳痰等症状，在中医介入前病程已达1个月，经过西医规范治疗，咳嗽、咯痰等症状减轻，但新型冠状病毒核酸检测难转阴。临证所见以精神可、发热，咳嗽咳痰、口干、汗出、大便秘结，以及舌质稍红，苔中后部偏腻，舌中裂纹明显，脉浮滑数等肺卫表证、阳明腑实的表里同病为特点。
（2）病机分析：患者年事渐高，本气已虚，受疫戾邪气侵袭而染病，病情缠绵，邪入于里，正邪交争，表证未解，里证亦见，导致表里同病，本虚标实。疫戾之邪客于皮毛肌表，阻遏卫气之宣发，郁而发热；“脾为生痰之源”“肺为贮痰之器”，肺失肃降，气逆于上，脾失运化，痰湿内生，故见咳嗽咳痰；“肺为水之上源”“肺主行水”，肺失宣降，津液输布失常，故见口干、汗出；肺与大肠相表里，肺失肃降则大肠腑气不通，出入失常，肺气逆郁，大肠壅滞，故见大便秘结。舌红，苔中后部偏腻，舌中裂纹明显，脉浮滑数，亦为表里同病之象。
（3）治疗思路：《黄帝内经》称外部为表，包括皮毛肌腠；称内部为里，指体内脏腑。《素问咳论》云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”此患者病程已久，由表入里，表里同病，目前仍以标实为主，故予大柴胡汤和解表里，“釜底抽薪”，疏泄邪热，通下郁结，使邪去正安。
（4）临证启发：本例患者疫毒闭肺，内有郁热。腑气不通兼有痰热，使浊气上逆，壅阻于肺，以及由此衍生的郁热，合并外邪及里虚。故早期应以祛邪为主，予大柴胡汤加减，泄肺热、通腑排毒；后期以扶正为要，予理中汤加减，培土生金、化痰祛湿，以提升患者正气。
目前，新型冠状病毒肺炎患者治疗出现核酸难以转阴或“复阳”问题，而粪便中冠状病毒检测也有呈阳性者，从中医角度恰好印证了“肺与大肠相表里”的理论。疫毒闭肺，肺失肃降则大肠腑气不通。故治疗上以通腑泄热，让邪毒从大便而出的治法可能成为核酸尽快转阴、防止“复阳”的中医治疗思路！
（本案编写：潘宗奇）
【来源：《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》，人民卫生出版社2020年5月第一版，主审：张伯礼，主编：张忠德、邹旭】
