《伤寒论》第69条：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。 这里也是治疗不当，发汗之后又用下法。按理说，太阳病应该用汗法，如果运用得当，病应该好转。这里用了汗法之后可病情可能没有好转，然后又用了下法，用完下法之后，病仍然没有好转，所以说“病仍不解”。后面“烦躁者，茯苓四逆汤主之。” 这则条文比较简单，如果单纯从症状上来讲的话，主要就是“烦躁”。像这样的条文，如果我们仅仅从条文的字面意思去理解的话，那样会出很大的问题。我们可以想象一下，如果一个病人先给他发汗，后又泻下，然后病仍不好，出现烦躁，这时候就一定是茯苓四逆汤证吗？答案是：不一定。因为烦躁的情况太多了，《伤寒论》本身关于烦躁的条文及方证就有很多，寒热虚实都有可能出现烦躁。 我们从历代《伤寒》注家的注当中也可以得到一些启示，我每次读前辈们的注就很感慨，他们真的很用心，他们会逐字逐句去分析。但是我不建议大家现在去读这些注，因为你会无所适从。 关于这则条文前半句描述误治的过程，前辈们有2种解释： 第一种认为，“发汗”伤阳，“下之”伤阴，最终导致阴阳两伤，然后出现烦躁，这时候用茯苓四逆汤。茯苓四逆汤是四逆汤加人参、茯苓，四逆汤（附子、干姜、甘草）是温阳方，而人参和茯苓是补阴分的药。我们通常说人参可以大补元气，实际上它还可以生津止渴、除烦。《神农本草经》讲到：“人参，味甘，微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸。”“微寒”，说明人参走阴分；“安精神，定魂魄，止惊悸”，强调人参安心神的作用，烦躁就是心神不安的表现。茯苓，在《神农本草经》里面记载：“安魂，养神”，我们知道，茯苓除了健脾利水，还有安神的作用。所以，人参和茯苓都入阴分，可以止烦躁，安魂魄。正因为这样，茯苓四逆汤可以治疗阴阳两虚的烦躁。 第二种认为：过汗则耗伤心液（汗为心液），而且最直接是的使心气浮越，过下则耗伤肾液（肾主二便）。汗法，是向上、向外；下法，则是向下。汗、下过度，则导致心肾不交。心肾不交，那出现烦躁就是必然的。所以前辈们有这样解释：该方用四逆汤温肾阳，使肾水上济心火，而人参、茯苓可以补心气、益心阴，使心火下济肾水，从而恢复心肾相交的状态。 综合来看，茯苓四逆汤具有补阳益阴，交通心肾而治疗烦躁失眠的功效。可见，经方的立法是很妙的，看上去就那么几味药，其中却含有深意！ 这个方子我印象比较深刻的是去年的一个案例，经一位同学总结之后，发表在肖老师的上，题目叫做：《是医患，亦是朋友》。 这是一个妇女，39岁，未婚，之前在附院找我看病，后来我不在附属医院坐诊了，她多方打听，又联系上我。她主要问题是失眠，上半夜能入睡，子时则醒，难再入睡。还有盗汗，胸闷，腰酸，月经延后，痛经等问题。我先用了炙甘草汤，效果不佳，后又用柴胡加龙骨牡蛎汤，也没什么效果。 第三诊，她又详细陈述了一下病情：失眠，眠浅，白天嗜睡、犯困，晚上难以入睡，阴雨天胸闷，喜静恶噪（当时医馆外面放着音乐，她说听着音乐就很烦躁），语音低微（我特意在病例上记录了一个词：“声低”）。脉象也很有特点：左脉寸关虚浮，尺脉弱，右手脉细微。我们判断疾病寒热、虚实、阴阳属性的时候需要全方位去考量，包括病人“神”的情况，有神还是无神，郑钦安非常强调这一点。 当时，我通过分析她白天嗜睡，乏力，语低声微，脉象特点之后，对身边跟诊的同学说：“这是典型的少阴病啊！”“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”而且她整体表现就是一个少阴阳虚的状态。这种情况下，我给她用了茯苓四逆汤合潜阳丹。潜阳丹是郑钦安的方子，为什么要用潜阳丹？很重要的是因为她的脉象（左手寸关虚浮，尺脉弱）有点虚阳外越的意思，所以，她烦躁。用上这个方子之后，效果就很好，睡眠改善，烦躁减轻，整个状态也好多了，左手寸关脉也随之内敛。 这个病人后来结婚了，结婚2周之后来门诊看我，说：“董大夫，实在不好意思，本来上周要来给您送喜糖，结果有事耽误了。一定要给您送喜糖，不然，心里过意不去。”我也很为她高兴：39岁，终于找到归宿了。大家要知道：做医生，有些跟你很有缘的病人，医患之间会有情义在，你总是希望他（她）好，不仅是病好，希望他（她）的生活、希望他（她）的一切都好。所以，做医生，有苦也有乐。 再补充一点，关于这一条，郑钦安这样说：“病有当发汗，有当下，但要有发汗之实据，可下之病情。此统以发汗下后，病仍不解，不解是何病情不解，以致烦躁，实令人难以猜想。”也就是我刚才讲到的，这一条陈述的症状就是烦躁，但烦躁之证有种种，这一点大家一定要搞清楚。我觉得，郑钦安的可贵之处，在于他能够跳出原文，从临床实际的视野、很客观地看问题，这一点是很难能可贵的。 （摘自《伤寒论》师承课堂第十五讲，韩欣、王文红、董馨、宋明山敬记）