川崎病（皮肤黏膜淋巴结综合征，MCLS）

川崎病（皮肤黏膜淋巴结综合征，MCLS）
一、定义
川崎病（Kawasaki disease，KD），又叫皮肤黏膜淋巴结综合征（mucocutaneous lymphnode syndrome，MCLS），是一种以全身性中/小动脉炎性疾病为主要病理改变的急性发热性出疹性自限性疾病，主要表现为发热，皮疹，粘膜疹，结膜充血和颈淋巴结非化脓性肿大，如不治疗，20%会出现冠状动脉损伤，从而引起冠脉扩张和冠状动脉瘤形成，是目前美国/日本儿童后天性心脏病的最常见原因，多在5岁之内（免疫系统尚未成俗）发病，男多于女（1.5:1）。

二、病因和流行病学
病因仍不清楚，目前认为是感染所致，但具体病原仍不清楚。（为什么是感染呢？因为其有季节性，地区性；小孩多见，大人有免疫力后几乎没有）
亚洲人或有亚洲血统多见。北京的调查数据提示发病率约为51/100,000(2004年)。
男孩多于女孩（1.5：1），唉，男人命苦啊，多数疾病多是男多见。
80-90%的病例发生在5岁之前，6个月内发病的少见（妈妈给的免疫力尚有）。
有KD家族史的发病率高，兄妹有病史的发病率较父母有病史高10倍。
多发生在冬季和夏季（不是春秋哦，因为日本人啊，极端的天气）。
三、发病机制和病理
KD是一种全身性炎症性疾病，主要影响中型动脉，特别是冠状动脉（coronary arteries）。炎性细胞浸润（初始原因！！！！）血管组织导致血管损伤导,严重情况下会导致内皮细胞，弹性膜（elastic lamina），中层平滑肌细胞破坏（血管壁内/中两层都破坏了①）。弹性蛋白和胶原纤维的破坏和血管壁的结构完整性的损失导致动脉扩张及动脉瘤的形成（既没有弹性，血管壁又不完整，当然会因血流压力而扩大，甚至形成动脉瘤啊！！！！）。内皮细胞破坏可导致血管内血栓形成，阻断血流，愈合期，因纤维化会导致管腔狭窄。
炎性细胞浸润冠状动脉可以包括中性粒细胞，T细胞（尤其是CD8 T细胞：细胞毒性T cell），嗜酸性粒细胞（eosinophils），浆细胞（plasma cells）（尤其是IgA产物），和/或巨噬细胞（macrophages）。而巨噬细胞在其他种类的血管严重不常见。（以上细胞提示异常的免疫激活，所以该病目前归类在免疫系统疾病中，所以使用IVIG有效！）
川崎病血管炎始发于冠状动脉，主要累及全身中小动脉，可导致全身血管的炎症反应，但是最后对除冠状动脉外的血管损伤最后会消失。
病理分期：
1. 第一期：1-9天（这就是为什么10天内要用丙球的原因），特点是小动脉周围急性炎症变化，冠状动脉分支血管壁上的小营养动脉收到侵犯，炎性细胞浸润，但未及全层。（1周左右的初步炎症反应，呵呵）
2. 第二期：为期10-21天（2-3周），冠状动脉主要分支中等大小动脉全层血管炎，可形成血栓和动脉瘤。（2-3周的完全的炎症反应—血管全层都浸润了，第1期1周就搞定了，最后一层比较难搞，得2-3周。呵呵，加上第1期的1周，第2期到发病1月左右结束。发病1个月内，随时可形成血栓/动脉瘤/冠脉扩张。这也是为什么第1次心脏超声后2-3周要复查的原因，怕出事啊！！！）
3. 第三期：为期28-31天（4周左右），炎症消退修复期，血栓和肉芽形成，纤维组织增生，冠脉部分或完全阻塞（该期炎症基本消退，进入修复期，持续1月左右，纤维增生，形成肉芽，内皮未完全修复，仍可形成血栓，前3期加起来就2月了，这是为什么阿司匹林要用2个月的原因，防止血栓形成啊！！！！，这也是为什么发病6-8周要再次复查心脏超声的原因，因为2个月时，心脏还在修复中，还会出现血栓和阻塞）。
4. 第四期：可长达数年，病变逐渐愈合，心肌疤痕形成，阻塞的动脉可再通。

四、临床表现
主要表现：
疾病分为三期：1.急性发热期（持续1-2周，相当于病理期的第1期）。2.亚急性期（持续到发病后1月，相当于病理的第2期，有动脉瘤、猝死风险期）。3.恢复期（发病后6-8周，发病后2月左右，相当于病理第3期，炎症消退修复期。）
1. 发热 持续1-2周（病毒就是这么长时间），甚至更长（3-4周），抗生素治疗无效（当然，要么是病毒，要么影响到免疫系统了，抗生素都无效啊！！！）体温39-40度以上，稽留热或驰张热。一般上感发热3天左右会下降，该病不会，并且发热时伴有患儿易激惹（irritable）或反应欠佳。（和临床上见的孩子一样，热很难控制下来，老是热啊！！！）
2. 眼球结合膜充血 起病3-4天（和临床所见一致，发热之后最早出现，为嘛，因为球结膜的血运比皮肤多，更嫩，表现的早啊）即出现，无脓性分泌物（不会有脓，除非又继发了细菌感染，呵呵），热退后消散（有的孩子使用丙球，热退后，结合膜充血还会持续一段时间）。见图片1，2。如果不治疗的话，可能会持续1-2周。
3. 唇及口腔症状（还是黏膜：大约和结膜炎发病时间差不多，可能稍后一点） 唇充血皲裂（图片3），口腔黏膜弥漫充血，舌乳头凸起/充血—杨梅舌（图片4），口腔内不会有水疱、伪膜、溃疡、脓疱。（都是炎症的红/肿反应，呵呵）
4. 颈部淋巴结肿大 发病初起即出现（和临床表现一致，因为淋巴结是免疫防线，最早出现），热退后消失。非化脓性的颈部淋巴结肿大，单侧多于双侧的，直径可达37.5px或更大，有触痛（本来很小的东西，突然变大了，你再摸一下，能不痛吗？），表面不红（只是淋巴结的增大，血管没有扩张，所以不红），不化脓（非细菌化脓性感染）。
5. 皮肤症状（该症状在不典型病例中不是很明显） 发热后2-4天出现多形性红斑/猩红热样或麻疹样皮疹（图片5,17），腹股沟、躯干部多见（腹股沟和躯干部皮肤嫩啊，整天被盖着，不像大腿、胳膊等成天被晒着，都粗糙了），热退后4-5天消退。颈部、肛周、会阴皮肤发红/脱皮（图片6，15），发生在疾病的急性期（注意，不是手足的脱皮，是摩擦部位的脱皮，这些地方孩子老是动，导致磨损）。有些婴儿卡介苗接种处重新出现红斑/疱疹或结痂（接种处出现红斑、结痂就是一个炎症反应过程，与川崎的病理一致，图片9，该反应和卡介苗接种时间有关，接种后4-6个月发病的患者出现该红斑的比例高，接种3年后再出现的很少—北京儿童医院，杜忠东）。
6. 手足表现 急性期（10-14天内）时，手掌红斑，手足硬性水肿（图片7，8，14），这个阶段患儿可能拒绝行走。亚急性期（发病2周之后）可能出现指、趾甲和皮肤交界处出现脱皮，趾的脱皮较指要晚，要轻，见图片10，11。在恢复期，发病1月之后，患儿指趾甲上可能会出现博氏线②（Beau line）见图片12，严重的，指甲可以脱落。
7. 心脏表现 最重要的表现就是累及心脏，50%之上会有心动过速和心室功能降低为表现的心肌炎表现（炎症反应时，当然心动过速，急性期即病理期第1期，冠脉即有炎症反应）。在急性期，伴有心包积液的心包炎是常见的。25%未经治疗的在病程的第2，3期会有动脉瘤形成，即发病2月内还是需要严密监测的，这是为嘛要在发病后1月左右，2月时复查心脏超声。内径超过8mm的冠脉动脉瘤非常危险。
其他表现：
本病是血管炎症，所以全身有血管的地方都会有影响。1.无菌性脑膜炎：易激惹、烦躁不安，少数颈项强直、惊厥、昏迷；2.消化系统：腹痛、恶心、肝炎；3.呼吸系统：（可能是川崎的病因的原发病）：咳嗽。4.无菌性炎症：尿道炎、尿道口炎（图片13）、中耳炎。5.关节炎：女孩常见，可发生在该病的任何时期。

五、诊断：
1.血液学检查：外周血白细胞升高，以粒细胞为主，伴核左移，（因为是炎症反应啊，机体代偿性增生），轻-中度正细胞性贫血（可能是炎症反应导致的炎性介质使单核巨噬细胞活化，巨噬细胞吞噬能力增强，使红细胞在脾、肝脏破坏过多；免疫机制导致的自身免疫性溶血；或细菌或病毒竞争性用铁有关），血小板③早期正常，第2-3周增多（炎症反应的后续，因为炎症会导致血管内皮破坏，这是就需要更多的血小板来保证血管内皮功能正常，预防出血！！！）；血沉明显增快（炎症时，ESR升高）；CRP升高（炎症反应）；ALT，AST升高（肝脏炎症）。
2.免疫学检查 血清IgG，IgM，IgA，IgE和血循环免疫复合物升高。（炎症反应时，免疫激活导致抗体等升高）
3.超声
冠状动脉大小与体表面积的关系见图片18（uptodate）。冠脉内径正常大小和年龄的关系为：4M-3Y：2.5mm，3-9Y：3mm，9-14Y：3.5mm（北京市儿童医院超声数据，目前这个数据较为认可），这个数值和图片18得出的数据相似。
急性期可见心包积液，左室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣返流；可由冠脉异常：扩张、动脉瘤⑤（分为梭型和小瘤型，见图片16，最常见于左前降支和右冠状动脉：左前降枝供血范围大）、动脉狭窄。
冠状动脉内径超过相邻冠脉内径的1.5倍，叫冠脉扩张，超过2.0倍，叫冠脉瘤。冠状动脉扩张是指内径大于正常范围或与主动脉根部内径之比大于0.3（从这里，如果更精确些，我们可以按照冠脉内径正常大小来定：小于3岁的，大于2.5mm，3-9岁大于3mm，9-14岁的，大于3.5mm可诊断为冠脉扩张）。中国冠状动脉扩张的诊断标准为（中华儿科学会2012年标准，这个标准与日本动脉瘤标准一样，国内把冠脉扩张和冠脉瘤标准弄成一个了）：1）小于5岁儿童冠状动脉直径3mm，5岁及5岁以上儿童4mm；或2）冠状动脉局部内径较邻近处明显扩大，≥1.5倍；或3）冠状动脉内径Z值≥2.0。
日本动脉瘤标准：在小于5岁的孩子中，冠脉管腔内部直径大于3mm，或者大孩子内径大于4mm；一部分血管内径为相连接血管的1.5倍；动脉管腔明显不规则。动脉瘤大小分级见表1（摘自2012中华儿科杂志）（由此可以看出，日本动脉扩张和动脉瘤也是一个标准，中日关于动脉瘤的标准其实是一样的）
表格1. 动脉瘤大小分级（也是国内的冠脉扩张的分级）
小的冠状动脉瘤或冠状动脉扩张
冠状动脉内径≤4mm；（应75px）
或年长儿（≥5岁）冠状动脉扩张内径小于正常1.5倍
中等大小冠状动脉瘤
冠状动脉内径4mm且≤8mm；
或年长儿（≥5岁）冠状动脉扩张内径为正常1.5-4倍
巨大冠状动脉瘤
冠状动脉内径8mm；
或年长儿（≥5岁）冠状动脉扩张内径大于正常4倍
4.ECG 早期示窦性心动过速，非特异性ST-T变化；心包炎时可有广泛S-T段抬高和低电压；心肌梗死时相应导联有S-T段明显抬高，T波倒置及异常Q波。
诊断标准：
The diagnosis of Kawasaki disease requires the presence of fever lasting at least five days without any other explanation combined with at least four of the five following criteria:（至少发热5天，无其他原因解释）
1.Bilateral bulbar conjunctival injection 双侧球结膜充血
2.Oral mucous membrane changes, including injected or fissured lips, injected pharynx, or strawberry tongue口腔粘膜改变：充血和干裂的嘴唇，咽部充血，杨梅舌。
3.Peripheral extremity changes, including erythema of palms or soles, edema of hands or feet (acute phase), and periungual desquamation (convalescent phase)手足改变：足掌发红，手足水肿（急性期），甲周脱皮（恢复期）。
4.Polymorphous rash 多形性红斑，主要在躯干，无水疱。
5.Cervical lymphadenopathy (at least one lymph node 1.5 cm in diameter)颈部淋巴结肿大，多为单侧，（至少一个淋巴结直径大于37.5px）
如果5项主要症状中仅有3项，但超声提示冠脉扩张，可确诊。
六、鉴别诊断
猩红热（图片16）：多在发热当日或次日出疹，呈粟粒样均匀丘疹，疹间皮肤潮红，无明显指趾肿胀，口唇皲裂不明显，青霉素治疗有效。
七、并发症及对其他系统影响
见临床表现
八、治疗
一、一般治疗：适当休息，减少心脏负担。
二、抗炎治疗：
1.阿司匹林：因其具有抗炎和抗血小板聚集作用，急性期使用大剂量抗炎，之后使用小剂量抗血小板聚集。30-50mg/kg.d,多用50mg/kg,分4次口服，使用泡腾片，温水泡开后口服。退热后至少2天，改为小剂量3-5mg/kg.d,once daily,口服，如果没有冠脉改变，口服至发病后6-8周（2月），如果有冠脉改变，口服到冠脉改变消失。（防止血小板聚集形成血栓）阿司匹林在uptodate上的最大用量是一天4000mg，即一次1000mg，使用阿司匹林时，最好不要使用美林和泰诺林。阿司匹林副作用为化学性肝损伤（肝酶升高），暂时性听力丧失和瑞氏综合征（瑞氏综合征（RS）是一种严重的药物不良反应，死亡率高。本病是儿童在病毒感染（如流感、感冒或水痘）康复过程中得的一种罕见的病，以服用水杨酸类药物（如阿司匹林）为重要病因。广泛的线粒体受损为其病理基础。瑞氏综合征会影响身体的所有器官，但对肝脏和大脑带来的危害最大。如果不及时治疗，会很快导致肝肾衰竭、脑损伤，甚至死亡。）川崎病患儿使用阿司匹林更容易发生副反应，因为低蛋白血症。有流感和水痘时，一定不要使用阿司匹林。
2.丙种球蛋白（IVIG） 2g/kg，8-12小时左右静脉缓慢输入，应在发病10天内使用，最好在7天之内使用，可迅速降温，减轻冠脉病变发生。如果使用IVIG之后仍有发热持续48-72小时并CRP未改善的，应再使用1次。如果10天之后，患儿仍有发热，也可使用丙球，可以减轻炎症反应。丙球毕竟是血制品，使用前需要家长签字。危害：目前工艺上，丙肝等基本不会经IVIG传播，但更小的病毒还不能确保。丙球我们用的是2.5g/50ml的，在发热大于38.0度之上时暂时不要使用，开始速度为0.6-1.2ml/kg.h,先使用15分钟，如果患儿无不良反应，最大可增加到4.8ml/kg.h，所以我们可以使用1ml/kg.h使用15分钟，然后4ml/kg.h的输注就可以了。输完丙球11个月内不得接种活疫苗。
3.糖皮质激素：因其有强大的抗炎作用，所以使用，但不能单独使用，因为其可以促进血栓形成，发生冠脉瘤、影响冠脉修复。IVIG无效时考虑使用糖皮质激素，需要和阿司匹林或潘生丁合用。有研究表明在丙球抵抗患儿中，早期泼尼松和丙球、阿司匹林合用，较仅使用丙球和阿司匹林，可降低冠脉异常率。还有研究提示，虽然在冠脉改变上没有差异，但治疗失败率降低了。甲强龙：2mg/kg.d,q8h,(max:60mg/day ) 使用5天，之后改为泼尼松口服，2mg/kg.d，1天2次，复查CRP正常后，改为1mg/kg.d，1天1-2次，2周内停药（用时间长了不好啊）。激素可在饭后或和食物、牛奶一起服用，减少胃肠道反应。
三、抗血小板聚集：（由此之下治疗摘自川崎病冠状动脉病变的临床处理建议-中华儿科杂志）
药物名称
剂量
副作用
注意事项
阿司匹林（Asprin）
3-5mg/kg.day，一次，不超过100mg，但uptodate最大可用到4g每天
肝功能不全，胃肠道溃疡，Reye’s综合征
有流感症状或注射流感或水痘疫苗后6个周慎用或改用其它药物
氟比洛芬（氟布洛芬）(Froben)
3-5mg/kg.day，分三次
仅用于有严重阿司匹林肝毒性病人。
肝功能不全，胃肠道溃疡

作用优于布洛芬，不良反应较轻；
可用布洛芬替代，剂量相同
双密达莫（潘生丁）(Persantin)
2-5mg/kg.day，分三次
窃血现象，对严重冠状动脉狭窄病人可引起心绞痛
中等大小的动脉瘤要使用2种抗血小板药物，呵呵（4-8mm，或是相连冠脉的1.5-4倍）
四、抗凝药
抗凝药应用的指证为：有巨大冠状动脉瘤形成、有急性心肌梗塞发作病史、冠状动脉急剧扩张并血栓样回声患者。对冠状动脉瘤内有血栓病人建议应用华法令或肝素治疗；巨大冠状动脉瘤病人建议联合应用抗血小板药物和抗凝剂以预防血栓性梗阻。药物剂量调节需考虑是否有出血倾向可能，儿童的个体差异很大。
药物名称
剂量
副作用
注意事项
华法令
(Warfarin)
（抗凝药）
0.05-0.12mg/kg.day，一次；3-7天起效；剂量调整期间每周测INR，稳定后每1~2个月测一次
口服，使用时查uptodate，根据年龄使用
出血

调整INR 1.5-2.5；如有出血应用VitK1中和。
降低华法令药效的因素：巴比妥盐、激素、利福平、波生坦及富含Vit K食物如豆、菠菜、绿色蔬菜、绿藻和绿色饮料
提高华法令药效的因素：水合氯醛、非甾体类消炎药、胺碘酮、他汀类、抗肿瘤、抗生素、抗真菌药、波立维
低分子肝素(low molecular weight heparin)
（抗凝药）
12个月：
治疗：3mg/kg.day，分2次；预防：1.5mg/kg.day,分2次。
12个月：
治疗：2mg/kg.day，分2次；
预防：1mg/kg.day,分2次。
出血

调整抗因子Ⅹa水平0.5-1.0 U/mL

需皮下注射，每天2次，但起效快，用于住院病人治疗血栓形成, 长期预防需停药前3天加华法令口服
五、溶栓治疗
川崎病病人发生急性冠状动脉阻塞需行溶栓治疗，建议在急性心肌梗死发生的12h内尽早用药，超过12h溶栓意义不大。治疗目的为使阻塞冠脉再通、挽救梗死心肌、提高生存率，个例报道药物溶栓的再通率为70~80%，结合冠脉内溶栓再通率增加10%左右。儿科经验有限，可尝试溶栓，但需谨慎，建议请成人心内科医生协助。
药物
用药途径
剂量
备注
尿激酶
(Urokinase)
静脉注射
单剂：4400U/kg，over 10min
持续输注：4400U/kg.h
链激酶
(Streptokinase)
静脉注射
单剂：1000-4000U/kg,over 30min
持续输注：1000-1500U/kg.h
出血发生率低，但在既往6个月内有链球菌咽炎病人谨防过敏并发症
tPA
静脉注射
单剂：1.25mg/kg
持续输注：0.1-0.5mg/kg.h*6h，然后重新评估
冠脉畅通率高于链激酶
六、其它：
可选择性应用钙通道阻滞剂、受体阻滞剂及硝酸酯类药物扩张冠状动脉和抗心绞痛；心肌梗塞后左室功能降低（EF≤40%）病人给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可降低致病率、死亡率，并减少心脏病事件发生频率。
七、非药物治疗
川崎冠状动脉病变的部分病人发生缺血性心脏病。对那些药物治疗不能改善缺血表现者需采取非药物治疗，包括经皮冠状动脉介入术（PCI）及冠状动脉移植术（CABG）。需要请心脏科医生介入了。
1. 经皮冠状动脉介入术
适应证：有明显缺血症状/体征或各种负荷试验有缺血表现；没有缺血表现，但冠状动脉重度狭窄（≥75%，这个不能用内科方式解决了），将来有进展成严重冠状动脉缺血性疾病可能。
禁忌证：多发性冠状动脉病变；对侧冠状动脉有显著狭窄或闭塞；冠状动脉开口部位病变；冠状动脉长段病变（这些时候怕死在台上啊，通这枝冠脉时，其他冠脉不能代偿，就死啦）。
PCI技术包括：血管内溶栓、冠状动脉球囊成形术、冠状动脉内支架植入术和旋磨消融术。PCI术后3-6个月需行冠状动脉造影评估治疗效果，且必须继续抗血栓和抗血小板治疗。目前其术后再狭窄率、远期效果的数据均有限。
2. 冠状动脉移植手术
如果冠状动脉造影出现以下任何一种情况均应考虑手术治疗，但前提是：负荷影像学检查显示心肌缺血为可逆的；通过移植血管灌注的心肌仍然具有活力；在准备搭桥的血管远端没有显著病变。（就是说我搭桥后的区域心肌要能用，不能把桥搭到死的心肌上）
1）冠状动脉造影发现：左冠状动脉主干或多支冠状动脉或左前降支远段的严重闭塞性病变；侧枝血管处于危险状态。
2）另外需要考虑CABG情况包括：
已经发生过心肌梗塞，而且有再发生的可能性，即使只是单独右冠状动脉系统病变亦需考虑手术；
闭塞性冠状动脉再通或有侧枝形成，一旦发现有严重心肌缺血，应考虑手术；
3）节段性左室收缩功能不良病人可以施行CABG手术，但最好左室功能良好。严重、弥漫性左室收缩功能不良病人需全面衡量、仔细决定，有的可能需要心脏移植。
冠状动脉移植手术比较稳定的年龄为学龄前或以上，对很小的孩子施行手术要慎重考虑，最好能药物维持到学龄前且运动水平有提高再手术，但对严重病例等待会有风险，即使小婴幼儿也可以手术。日本资料显示，移植血管的10年通畅率可达90%以上，术后生活质量明显提高。
随访：
发病初期就应该查心脏超声，然后在发病3周-1月左右查（病理期第2期），然后在发病2月时复查（病理期第3期），如果两次心脏超声都提示未见冠脉扩张，那基本上就没有冠脉扩张的可能性了，可以不用复查了，若谨慎起见，一年后再复查一次超声也可以。
如果有冠脉改变，随访要积极些。巨大冠状动脉瘤（8mm）的，在冠脉扩张期，每周要随访2次，在疾病45天内的高危期中，每周1次复查，之后每月1次，查3次，然后每3月查一次，随访至疾病后1年。以上的超声检查是基于尼尔森儿科学和uptodate。
之下为中国随访标准，是根据疾病分级来随访的：川崎病冠状动脉病变严重程度分级表（国外分级和国内一样，除了V级部分a，b）
Ⅰ级
任何时期冠状动脉均无扩张（仅仅是川崎病，冠脉屁事没有）
Ⅱ级
急性期冠状动脉有轻度扩张，在病程30天内恢复正常（冠脉有扩张，但好了，国外是8周内恢复即可）
Ⅲ级
≥1支冠状动脉单个小至中等大小冠状动脉瘤（三级都没有好事，基本上都是中等的疾病程度，出现冠脉瘤了，还是到了中等大小的程度）
Ⅳ级
≥1个巨大冠状动脉瘤，或一支冠状动脉内多个复杂动脉瘤，但无狭窄（更没好事了，巨大动脉瘤，或1支动脉多个复杂的）
Ⅴ级
Va
Vb
冠状动脉造影显示有狭窄或闭塞（不是瘤的问题了，是狭窄和闭塞的问题了）
不伴心肌缺血（还好，没有缺血）
伴心肌缺血（晕了，缺血了）
随访表(其中红色斜体为国外标准-uptodate)
冠状动脉病变分级
药物治疗
随访时间
随访内容
运动指导
Ⅰ级

Ⅱ级
病程3个月后停阿司匹林（2个月也可以啊，因为之后就是恢复期啦）
6-8周后无需药物
临床随访5年。
间隔5年随访
随访时间为病程1月、2月、6个月、1年和5年
超声心动图、静息12导心电图；必要时胸片。
最后一次随访建议做运动心电图。
限制活动6-8周（就是2月，过了病理的第3期）
同国内标准
Ⅲ级
小剂量阿司匹林至少持续到动脉瘤消退；
中等大小动脉瘤（4-8mm，或是相连冠脉的1.5-4倍）需加用另一种抗血小板药物（那就是潘生丁呗）
终身随访。
每年随访
随访时间为病程1月、2月、6个月、1年；之后每年进行随访，并给予心血管风险评估和指导；大于10岁患者每2年行负荷试验或心肌灌注显像
超声心动图、静息12导心电图，必要时胸片及MDCT（多排螺旋CT）；
根据情况选择性进行Holter、负荷试验或心肌灌注显像；
如无创性检查提示心肌缺血，可行冠状动脉造影
＜11岁患儿，限制活动6-8周；
11-20岁患者，依据每2年的负荷试验或心肌灌注显像指导运动；
对服用抗血小板药物的患者避免冲撞性运动
Ⅳ级
长期服小剂量阿司匹林联合华法令或低分子肝素
大的动脉瘤，这个级别要使用抗凝剂了！！！！
终身随访。
Twice per year
随访时间为病程1月、2月、6个月、1年；之后每6个月随访并给予心血管风险评估和指导；每年行负荷试验或心肌灌注显像检查；对育龄期女性，建议生殖指导
①静息12导心电图、超声心动图、胸片、Holter、各种负荷试验、心肌灌注显像；可选择性进行PET或MRI辅助判断心肌缺血和心功能情况。
②病程6-12个月或更早（急性期后）可进行初次冠状动脉造影；以后根据情况可选择MDCT和MRCA（核磁共振冠状动脉造影）;如非侵入性检查、临床或实验室检查提示心肌缺血,可重复进行冠状动脉造影。
③某些情况下如不典型心绞痛，不能做负荷试验等，可选择性重复冠状动脉造影
应避免竞争性或冲撞性运动；
依据每年的负荷试验或心肌灌注评估来推荐其体力活动
Va级
小剂量阿司匹林联合华法令或低分子肝素；为预防缺血性发作和心功能不全，可同时应用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI等
同Ⅳ级
同Ⅳ级
同Ⅳ级；
Vb级
药物治疗同Va；
根据治疗指证选择旁路移植或导管介入等治疗措施
同Ⅳ级，但随访计划因人而定，根据病情在不同随访时间选择各种不同检查
同Ⅳ级
限制运动
国内的分级和随访是参考国外来的，Pediatrics 2004; 114:1708
九、预后和预防(疾病持续时间、后遗症、预防措施)
本病为自限性疾病，多预后良好，未治疗患儿20%-30%可并发冠状动脉瘤，IVIG治疗后，仍有15%患儿发生冠状动脉病变，约1-2%患儿可再发。
并发动脉瘤高危因素：1.男孩，2.小于6月或大于3岁，3.发热大于2周或再次发热，4.心脏扩大，心律失常，5.Lab：Hb80g/l,持续不恢复，WBC16-30*109/l, Plt1,000*109/l, ESR100mm/h,或持续5周不下降，6.复发的病例。注解5是国外动脉瘤高发相关因素。

注解：
① 血管：动脉壁由内膜、中膜和外膜构成，内膜的表面，由单层扁平上皮（内皮）构成光滑的腔面，外膜为结缔组织，大动脉的中膜富含弹力纤维，当心脏收缩射血时，大动脉管壁扩张，当心室舒张时，管壁弹性回缩，继续推动血液；中、小动脉，特别是小动脉的中膜，平滑肌较发达。
② 博氏线：是与半月板平行的横向的凹槽或下陷，多与感染营养不良，循环系统疾病等疾病有关。
③ 血小板：最小的血细胞，无细胞核，具有维持血管壁完整和生理止血作用。血小板上的糖蛋白（glycoprotein，GP）通过vWF,连接在血管内皮上的胶原纤维上，粘附后还可以引起血小板的聚集反应。血小板受到刺激后，会释放其内物质，如血栓烷A2（TXA2），TXA2是在环加氧酶作用下逐步生成的，可使血管强烈收缩和聚集血小板。血小板之间聚集称为血小板聚集，靠纤维蛋白或vWF，连接血小板上的GP。前列环素（prostacyclin，PGI2）和一氧化氮（NO）负性调节血小板聚集，因为也有舒张血管作用。血小板激活后具有收缩功能，使凝块回缩，挤出血清，是凝块更加坚固。血小板可吸附血浆中的凝血因子，使局部的凝血因子浓度升高，加快止血。血小板功能：1.维持血管内皮的完整性（粘附并融合在血管内皮中）。2.凝血和止血功能：生理性止血包括血管收缩，血小板止血栓的形成，血液凝固三部分。血小板在骨髓生成，进入血液的血小板，三分之二在外周循环血液，其余在脾和肝脏。TPO在肝脏产生，产生速率不受PLt数量影响。血小板入血后，寿命为7-14天，只在最初两天有生理功能，主要在脾脏被吞噬、破坏。
④ 病理情况下，血浆纤维蛋白原或球蛋白增多，致使红细胞zeat电位降低，彼此易于沾边成缗钱状，此种聚集的红细胞团块与血液接触的总面积缩小，受到血浆的阻力减弱而使血沉加快，而白蛋白、糖蛋白等可使血沉减慢。
⑤ Among patients who develop aneurysms, mortality is highest between 15 and 45 days after onset of KD [18]. Because coronary artery thrombosis is the leading cause of death in KD, medications to prevent thrombosis form the cornerstone of therapy for patients with aneurysms [2]. (See Prevention of coronary thrombosis below.)患动脉瘤中，死亡率是最高的KD发病后15天和45天之间。由于冠状动脉血栓形成是死在KD的主要原因，药物预防血栓形成和动脉瘤为患者治疗的基石。Late diagnosis and treatment with IVIG is the most important modifiable risk factor associated with CAAs [27]. Other reported risk factors at presentation include the following [28-42]:
动脉瘤的相关因素的表现包括●Age younger than one year and older than nine years. Infants, particularly those under age six months, have the highest risk of aneurysms, even with prompt IVIG treatment. In addition, the frequent presentation with atypical disease in the youngest infants leads to delayed diagnosis and treatment. Older children also are at higher risk for coronary aneurysms; it is unclear whether older patients have an increased susceptibility to coronary artery dilation or whether the increased risk of CAA is primarily due to a delay in administration of IVIG [43]. IVIG treatment administered during the first 10 days of illness reduces the prevalence of CAAs fivefold [33,44].
1.年龄一岁以下和九岁以上。婴儿，特别是六个月以下，有动脉瘤的风险最高，即使是及时丙种球蛋白治疗。2.●Male sex.
⑥ 男性。3.3.3.长时间持续发热。4.●Failure to respond to initial IVIG therapy manifested by persistent and recrudescent fever. (See Kawasaki disease: Initial treatment and prognosis, section on Refractory KD.)
⑦ 初始IVIG治疗效果不好，表现为持续性和复发性发烧。●Laboratory findings that include lower hematocrit (ie, less than 35 percent) or hemoglobin, lower serum albumin, lower serum sodium (ie, 135 mEq/L), higher alanine aminotransferase, elevated C-reactive protein (CRP) and erythrocyte sedimentation rate (ESR), lower baseline serum IgG, and elevations in IL-6 and IL-8 [31-34].
5.实验室的结果，包括低血细胞比容或血红蛋白（这个应该是相关因素而不是原因，仅提示炎症反应重时，出现动脉瘤的可能性更大），血清白蛋白降（提示炎症重，白蛋白漏出或肝脏产生减少，低蛋白时液体从血管渗出到组织液，但这是炎症状态，发热时血管是充盈的，提高血容量的，所以抵消了该作用），低血钠（血钠降低，提示炎症严重：1.肾血管炎症，导致钠重吸收减少；胃肠道炎症导致钠摄入减少，呕吐使其丢失增多），较高的ALT，C-反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）高，血清IgG低，IL-6和IL-8高（之上都是说明炎症反应强烈，当然容易得动脉瘤coronary arteries aneurysm，CAA）。