长期咳嗽喘息，体重不长，要怎么考虑？
对于小婴儿诊断为哮喘，但是咳嗽、喘息经过治疗后，仍然反复，孩子的体重不长甚至下降，这种时候怎么考虑呢？
其实对于目前各种指南都明确，检查方法充足的情况下，按部就班的来就行了。
哈哈，大家看文章吧。
目 录2 岁小朋友，「哮喘」总是反复
哮喘的诊断要谨慎
哮喘规范化治疗，效果不佳，要考虑修正诊断
咳嗽大于 1 个月，建议进行胸片检查
什么时候要考虑到呼吸道异物的诊断
一2 岁小朋友，「哮喘」总是反复先给大家看个病例[1]，2 岁的小美因为咳嗽喘息就诊。她 1 岁时诊断为哮喘，使用辅舒酮（丙酸氟替卡松）125 g，每日 2 次治疗 5 个月，但是效果不佳，治疗后咳嗽反而加重。
2 个月前加用硫酸特布他林治疗（250g），每次 2 喷，每日 4 次，效果也不是很好，再次因为咳嗽就诊。
孩子近半年没有肺炎等感染性疾病，食欲不佳，体重降低了 1.4kg，已经低于第 3 百分位（下图箭头处），身高增长正常，在第 50 百分位维持。
图片来自参考文献[1]
就诊时，孩子比较平静，但是呼吸费力，吸气时轻度的肋间凹陷，听诊能听到呼气相喘鸣，右肺呼吸音减弱，心、腹正常。
血常规等检查基本正常，胸片提示右肺过度充气，如下图，能看到 x 线提示，右肺的透过度高，也就是颜色比左肺更黑（胸片左右是相反的啊）：
图片来自参考文献[1]
家长否认孩子有呛咳窒息病史，结合孩子表现和胸片结果，就诊后诊断为严重的哮喘发作，并怀疑有粘液栓，给与每天口服倍他米松 2mg，继续吸入硫酸特布他林。
治疗 1 天后，她的呼吸状况有所改善，呼吸音变得对称，复查胸片也显示改善，如下图所示，左右肺的透过度差不多了（就是黑的程度差不多）：
图片来自参考文献[1]
本来觉得治疗挺好的，可是在 2 周内，孩子的咳嗽持续，右肺呼吸音再次减弱，复查胸片显示右肺又出现了过度充气。
使用支气管镜检查，发现右主干支气管中有一颗花生（下图），取出花生后，孩子症状迅速好转，食欲改善，几天后女孩出院，胸片检查恢复正常，之后 3 个月，孩子没有任何咳嗽喘息表现，体重增长恢复正常。
图片来自参考文献[1]
P.S.这个孩子，因为持续咳嗽，同时还有体重不增，也进行了囊性纤维化等怀疑的基础疾病的检查，结果是阴性的，这个疾病不常见，太专业，今天不展开了。
二哮喘的诊断要谨慎对于学龄前儿童哮喘的诊断是需要谨慎的，因为 6 岁以下孩子们不容易通过肺功能能明确检查诊断，只能通过临床表现诊断，所以有时容易过度诊断。
对于婴幼儿出现出喘息，最常见的是毛细支气管炎，所以先看是否这个问题，之前已经写过了，可以去看文章??：目前孩子发热咳嗽，70%都是这个病毒引起的（RSV2018-2019）。关于到底要不要雾化的问题，可以看文章??。
孩子毛细支气管炎喘息时，到底用不用雾化？
但是话说回来，如果孩子每次出现感染，都有喘息表现，每年在 3-4 次以上，那需要考虑下是否哮喘问题了，具体看文章??。
孩子每次“感冒”都喘息，是哮喘吗？反复喘息按照哮喘治疗吗？以后会哮喘吗？
上文讲了孩子在什么症状时要考虑并按照哮喘治疗的问题，按照这个来，一般不会过度诊断，也不会耽误孩子的治疗。
另外，对于咳嗽为主的表现时，诊断咳嗽变异性哮喘也要谨慎，虽然这个是咱们国家整体儿童慢性咳嗽的最常见原因，但是对于 6 岁以内的孩子，还是感染后咳嗽更常见，也不要过度，具体可以看文章??：子夜里咳嗽、起床咳、运动咳、冷风咳1个月，到底怎么考虑？不用处理，还是积极治疗？
三哮喘规范化治疗，效果不佳，要考虑修正诊断在哮喘治疗中，治疗不佳时，要考虑修正诊断，尤其是以下情况时：
如果按照规范的方式治疗了，比如正确的使用激素和支气管扩张剂，同时孩子的操作方式也是正确的，也是按时使用，但是效果不佳；
调整用药后，还是效果不好；
没有明显的诱因，哮喘症状加重；
检查结果和哮喘不符时，比如本文中，一侧肺（右肺）明显的过度充气，提示有气道梗阻时。
对于这些情况，要再次从病史，症状，临床查体和检查进行分析，明确诊治。
四咳嗽大于 1 个月，建议进行胸片检查对于慢性咳嗽，也就是咳嗽大于 4 周的患儿，要进行胸片检查[2]。
如果胸片提示了异常，比如一侧肺部过度充气，要考虑呼吸道异物；双侧的过度充气，考虑有哮喘问题；有斑片影或者浸润影，考虑支气管炎、肺炎（支气管肺炎）等问题，此外，胸片还可以大体看心脏是否有问题，是否有肿瘤等。
这里也要注意一点，胸片无异常，不代表没有问题，要根据临床和查体决定下一步的检查，比如有些气道异物，在胸片上是完全正常的。
五什么时候要考虑到呼吸道异物的诊断如果是先有呛咳窒息表现，之后有急性咳嗽，那是一定要考虑有气道异物的，但是好些有气道异物的孩子，没有这些表现；确诊气道异物的孩子中，只有 59% 的家长们怀疑孩子是这个问题[3]、家长记得孩子曾经呛咳过。
对于所有有急性喘息的孩子，不论是否有呛咳史，都要考虑到异物的问题；如果孩子咳嗽时间久，除了咳嗽还有喘息表现，听诊时喘息在单侧出现，伴有双侧呼吸音不对称，更要考虑到呼吸道异物问题。
这些孩子要进行胸片检查，同时进行正位片和侧位片检查；如果胸片确实正常，但是孩子气道异物可能性大，进行气管镜检查。
最后，就是注意预防孩子呛咳窒息了，对于 4 岁前的婴幼儿，不建议吃硬的，整粒的坚果、花生、葡萄等食物，如果切成 2 半或者 4 份[4]，看着孩子，同时孩子每次吃一块，不跑跳大笑基本没有问题；不要给孩子吃软的粘的有弹性的食物，比如棉花糖、水果软糖等食物。
除了食物外，其他的小东西也要看好，因为孩子喜欢把东西都用嘴巴探索下，比如小弹珠，小玩具，硬币等。
- 参考文献 -Amir Kugelman.Persistent Cough and Failure to Thrive: A Presentation of Foreign Body Aspiration in a Child With Asthma. Pediatrics (2006) 117 (5): e1057–e1060.https://doi.org/10.1542/peds.2005-2196
Anne B Chang.Approach to chronic cough in children.uptodate.2020.
Chiu CY. Factors predicting early diagnosis of foreign body aspiration in children. Pediatr Emerg Care.?2005;21:161–164
AAP .育儿百科第 7 版.p327.
