眼睛发红、眼睑肿胀，竟然是这个难想到的原因

近期翻看文献，在《Pediatrics in Review》[1]里，看到一篇需要提醒大家注意的文章。文章开始时，本来以为就是简单的一个结膜炎问题，可是很快进展到眶内蜂窝织炎，这时也没害怕，但最后诊断却是视网膜母细胞瘤，孩子最后摘除了眼球。
怎么说呢，结局不算最差，因为作为一个恶性肿瘤，视网膜母细胞瘤可导致死亡。
大家看看，然后注意下这个问题吧。
简单粗暴版对于有结膜炎或者眶前、眶周蜂窝织炎症状表现的小朋友，要想到是否是该问题，要进行红光反射这个简单但是非常有效的检查。
症状包括：眼睛发红、眼睑肿胀，发热，眼球凸出，眼痛。
对于儿保医生，眼睛的红光反射是每次儿保时一定要检查的，早发现治疗，可能就能保护孩子视力，保住眼球。
如果家长发现孩子照片中有一个眼睛有白瞳表现，或者生活中也能发现该表现，立即就医。
最后提醒，家长们不要焦虑，因为这个疾病的发病率很低，本文只是对医生同行们的提醒。
目 录1.5 岁小男孩，眼睛发红就诊
视网膜母细胞瘤会导致眶内蜂窝织炎吗？
发现类似眼部问题，需要常规进行红光反射检查
一1.5 岁小男孩，眼睛发红就诊这里先把病例给大家分享下[1]。
1.5 岁健康男孩，3 天前出现左眼发红和分泌物，如下图左侧表现，开始诊断为结膜炎，给与多粘菌素 B/甲氧苄啶滴眼液进行治疗。效果不佳，2 天后，眼睑肿胀明显加重（下图右侧），孩子烦躁不安，饮食减少。

图片来自参考文献[1]
孩子在幼儿园可能有过摔倒，但没有意识丧失、呕吐等问题，孩子没有说眼睛痛等问题，也没有发热、流涕等症状。右侧眼睛没有受到影响。
检查发现孩子生命体征正常，左眼睑明显肿胀和发红，无法检查左眼结膜、瞳孔和视网膜，医生怀疑左侧眼球突出，左侧上下眼睑肿胀、发热。孩子右眼能自发性睁开，结膜正常，活动正常，瞳孔对光反射正常，红光反射消失。其余查体无异常，血常规提示白细胞稍高。
转眼科检查，右眼检查能看到视网膜视盘鼻侧有一大块白色突起，其余正常；左眼的眼内压为 47mmHg（正常是 12-22mmHg），眼球突出，水肿浑浊，因为肿胀明显，无法进行其他部位检查。
进行眼部 CT 提示，左右眼均有钙化（下图蓝色），左眼周围软组织水肿（红色），左眼晶状体脱位（黄色），诊断为双侧视网膜母细胞瘤 [retinoblastoma，RB] 伴左侧眶内蜂窝织炎。

图片来自参考文献[1]
孩子住院治疗，给与 7 天的广谱抗生素治疗眶内蜂窝织炎，同时使用多佐胺/噻吗洛尔和拉坦前列素降低眼压。住院第 3 天，左眼眶红斑/水肿改善明显，进行了左眼球摘除术和化疗。
二视网膜母细胞瘤会导致眶内蜂窝织炎吗？会导致，只是比较少见。
眶内蜂窝织炎是一种累及眼眶内容物(脂肪和眼肌)的感染[2]。可导致眼肌麻痹，眼球运动时疼痛和眼球突出，视力丧失，也可引起眼痛、眼睑红肿。

图片来自参考文献[3]
鼻窦炎是眶内蜂窝织炎的最常见病因，其他的比如创伤，手术，中耳炎等，也会导致该问题。视网膜母细胞瘤出现肿瘤坏死时（多见于多处钙化时)，释放出的毒性产物会进入眼眶内的脂肪、肌肉等处出现炎症反应，形成眶内蜂窝织炎，该类型的蜂窝织炎，相当于细菌感染导致的炎性期[3]。
三发现类似眼部问题，需要常规进行红光反射检查视网膜母细胞瘤发病率不高，在 1/15,000-1/20,000[4]，咱们国家每年新增患者在 1100 例左右，其出并发症，导致眼睑红肿等问题也不多。
但是基于其严重后果（恶性肿瘤，不治疗会导致死亡，失明），以及治疗的效果良好，能挽救孩子一家的幸福，所以建议有该问题征象时，比如眼睛发红、眼睑肿胀，发热，眼球凸出，眼痛时，一定要进行红光反射检查。
这个检查也很简单，就是在黑暗的房间里，使用检眼镜看孩子眼睛是不是有红色的光反射出来，这个其实是眼底的血管的颜色，如下图所示：

如果有肿瘤长在视网膜上，那肿瘤会遮盖住视网膜和其后方脉络膜的血管，就反射不出来血管的颜色，而是没有反射或者反射出白色的肿瘤颜色，如下图所示：

图片来自：https://chect.org.uk/about-retinoblastoma-2/
出现以上问题，立即转诊眼科确诊。
医生如何进行红光反射的检查，之前给大家讲过了，可以去看检查方法，搜索??：儿科医师查体时如何检查眼睛。
家长们如果想在家看看孩子是否红光反射有问题，可以在室内关灯制造暗环境，用手机开闪光灯，对孩子进行拍照（取消防红眼功能），看是否有白眼的表现。其实上面的就是照片拍出来的效果。

图片来自参考文献[5]
上图也是一个照片中，孩子白瞳的表现，是家长发现后通知医生后明确诊断的。但是自己拍不一定能成功，所以，带孩子儿保时，请儿保医生检查就行了。
任务就落在儿保医生身上了，在给孩子进行健康查体时， 一定要进行这个检查，如果发现有问题，及早转诊眼科医生明确诊断，早发现，真的能救了一个家庭。
另外，如果家长们在平时看孩子的眼睛，都能看到灰白色或者黄白色，这时提示有白内障或者视网膜母细胞瘤，那一定要立即去眼科检查了。

图片来自：https://chect.org.uk/about-retinoblastoma-2/
最后，这篇文章只是对医生们提个醒，即使看到眼睛炎症问题时也能考虑的更全面一些，家长们看完不要恐慌，毕竟这个问题的发病率很低。
希望大家看完本文，没有一个用的上的！
- 参考文献 -Ayush Gupta, Margaret Menoch,What’s in an Eye?Pediatr Rev (2021) 42 (Supplement 2): 127–131.
Christopher Gappy.眶内蜂窝织炎.uptodate.2021.
Mullaney PB, Karcioglu ZA, Huaman AM, et al.Retinoblastoma associated orbital cellulitis.British Journal of Ophthalmology 1998;82:517-521.
中华医学会眼科学分会眼底病学组.中国视网膜母细胞瘤诊断和治疗指南(2019 年).《中华眼科杂志》 2019 年 55 卷 10 期 726-738
Paul L Kaufman.视网膜母细胞瘤的临床表现、评估和诊断 View in language EnglishChinese.uptodate.2021.