戴口罩没有洗手重要吗？WHO和CDC的推荐对吗？

无意质疑权威机构，只是想让大家看到更多的资料，得到更好的防护。
本文纯理论，有些烧脑，得动脑子看。
请大家提意见，指教。

按照常理，大家会以为口罩肯定能起到防护效果，所以前段时间，国家在大力的让大家戴口罩，但现在舆论开始有些转变，有些文章开始提示说，如果口罩用的不对，那不仅没保护作用，还可能会增加疾病传播。

啥是使用不对呢？就是错误的戴口罩、脱、丢弃口罩，总是用手摸口罩外面，随时拉到鼻子下面和人交谈，还觉得自己防护做的很好了，忽视其他防护，比如洗手等措施。

这样一讲，感觉大众对于口罩，更多的是当成一个保护形式，而不能非常好的使用，觉得这样说挺对啊。这个问题，WHO在甲型H1N1口罩建议中，确实是这么说的[1]。

但是在这次冠状病毒预防的新文件，WHO的《家庭护理和医疗场所口罩使用建议》[2]里，有说改善，写的是，不正确的使用口罩，会降低其预防疾病传播的效果，而不是会增加疾病传播。

虽然有所改善，但是目前WHO、美国CDC等机构，在预防措施里面，都把戴口罩的地位放低比较低，而是把洗手放到第一位，非常重视。对于健康人，没有提到戴口罩，而是让生病的人，戴好口罩，避免感染给别人；主要是让医务人员使用的[3，4]。
WHO在其最新口罩使用建议[2]中给出的建议是：做好洗手工作，健康人群，无需戴口罩。照顾疑似并伴有呼吸道症状的病人时，要戴口罩。认为单独使用口罩没法起到足够的防护作用，和洗手等措施一起使用时，就是一个预防措施了。
美国CDC提到，在照顾疑似病人时，让病人戴口罩，如果病人不能戴，那照顾人需要戴上[5]，在接触病人体液或分泌物时，才必须戴上。
在美国CDC给到中国旅行的人的建议里面，也是强调了洗手的重要性，没有提到使用口罩。而之前，在非典（SARS）的问答中，美国CDC对去中国的美国人建议，去公共场所时，也不建议常规使用口罩[6]。

咱们国家给出的建议是：去人群密集的地方，要戴口罩，如果接触病人，那更要戴。同时做好洗手工作。
那到底哪种推荐比较好呢？咱们国家的推荐是多此一举吗？让大家戴口罩是劳民伤财？WHO和美国CDC都这样做，他们有证据吗？咱们努力去查查。
查什么呢？就是看看，对比戴口罩和不戴口罩人群，最后发现二者在感染上没有区别，洗手到底对预防疾病传染有多少好处。
下面是查到的文献资料。
先看手卫生的重要性，美国CDC有个总结性文章，提到，如果做好手卫生，能将
一般人群腹泻型疾病率减少23-40%，

将免疫力较弱的人的腹泻减少58%，

将大众呼吸系统疾病降低16-21%，

将小学生因为胃肠道疾病而导致的缺勤降低29-57%[7]。

另外，手卫生在预防院内感染上，效果非常好，也非常重要！
从上面看，手卫生对接触性传播疾病、粪口途径传播的疾病，预防效果最好，那呼吸道飞沫传播的疾病，比如呼吸道疾病效果没有腹泻性疾病这么好。
其实上面那个16%的数据，是通过一个系统综述得出的[8]，这篇文章最后得出的结论是，洗手能降低呼吸道疾病的感染率，但是文章中分析的研究质量都比较差，都是在发达国家进行里的。
那在预防流感中的效果呢？2011年，埃及有个研究[9]，在小学中进行手卫生项目，对比不洗手的孩子，其效果非常好。结论是，因流感样病例、腹泻、结膜炎、确诊流感而缺勤的孩子数目分别降低了40％，30％，67％和50％。这样一看确实不错。
总体而言吧，通过上面这些手卫生的研究，CDC和WHO把手卫生放到很高的位置，同时因为其比较廉价方便，更容易推广，所以就大力推广起来了。
那口罩的效果如何呢？咱们看看。因为单独对比戴不戴口罩的文章比较少，而对比口罩、口罩+手卫生的比较多，咱们就一起看了，还能从这里，对比下手卫生在流感的预防上，到底怎么样。
2009年在澳大利亚的一项实验[10]，孩子感染上呼吸疾病后，家长分为口罩组（2种口罩）和非口罩组，之后家长感染率没有统计学意义，但这个实验有个缺点是，可能家长们在入组前可能感染，同时，口罩组的家长们没有严格按照要求使用，最后仅有21%的按照要求佩戴。
文章最后给的结论是，因为没有坚持正确佩戴，所以口罩没有效，如果能坚持佩戴的话，应该能在流感严重的季节，减少发病率。
这里能明确的是，戴上口罩不会导致感染增多。
2010年一篇随机干预实验提示[11]，在流感季，大学生中，使用口罩+手卫生的方法，能将甲型H1N1流感患病率降低35-51%，而单独使用口罩，则和对照组没有差别。这个作者很接着实验，同样的方法，在2007-2008流感季又做了个实验，又发表了[12]，可是结论有不同：单用口罩、口罩+手卫生组，两个防护组的流感样病例都有减少，但是没有统计学意义，洗手也不行了。
2010年文章提示[13]，将509个西班牙裔的家庭分为3组，家庭卫生教育组（a），教育+使用酒精基免洗洗手液组（b），教育+酒精基免洗洗手液+口罩组（c）。
在综合所有因素后，这3组最后在上呼吸道感染发病率、流感样类似病例、流感确诊病例上，没有差别，但是戴口罩能降低续发率（Secondary attack rates），也就是降低二次传染，这对控制感染非常重要，而手卫生有这个效果。
为什么洗手液没有起到作用呢？文章认为，经过短时间的空气干燥后，手上的病毒数量能立即大量减少，甚至在不进行手卫生之前，有30％的手（6/20）对病毒呈阴性。
以上数据也没提示带口罩会导致感染增多，反而对控制感染扩散很重要。
2014年一篇系统综述[14]，分析了10项入选的随机对照研究，最后得出结论：结合口罩和手卫生，能显著的降低实验室确诊的流感，仅仅使用手卫生则没有降低。
2009年香港一个实验[15]结论是，如果家庭成员确诊流感后，家人做好手卫生，不论戴不戴口罩，7天后确诊流感的病人数会降低，但是和对照组（不戴口罩和要求手卫生）相比，差别没有统计学意义。如果在病人出现症状的36小时内进行手卫生+口罩，那传染率会降低。
看完后，是不是有些颠覆呢？单独手卫生起到的作用，从这些文章看，不是很大，反而口罩在预防二次感染上，有些效果。

更重要的是，如果联合口罩和手卫生，效果会好一些，当然，口罩得按要求使用，洗手也得洗好手、按要求洗手次数也得够。
看完流感，咱们看SARS。
2012年的一个系统综述提出[16]，有关SARS的9项回顾性研究中（这些研究做的不是非常好，比如有些没有血清学对照研究，有些时间很久才进行调查，会出现记忆偏倚等），有8个提出，使用口罩或者呼吸器和降低SARS感染风险独立相关。
在2004年的这篇文章中[17]，提到在SARS时，外出戴口罩、回家洗手，是保护方式。与不戴口罩相比，外出时始终戴口罩可使患病风险降低70％，有时戴口罩能降低60%。但是这个文章有个问题是，涉及的94名仅是临床SARS患者，没有进行病原学检查。
2006年的一篇系统综述[18]提出，洗手是否预防SARS，证据有矛盾，在10个流行病研究中，9项表明的文章洗手（医院或者社区）能作为预防SARS传播的一个手段，但是一旦加入多变量分析，就只有3个有统计学意义了，河内的一项研究发现洗手和预防没有任何关系。总结而言，尽管统计学意义不大，但能减少也是好事。
以上这些文章，虽然质量不高，也有一些参考作用，我们可以认为，对SARS时，使用口罩+洗手的方式，才是正确的防护方式，即使不能显著降低，能有一点好处也不错啊。看完这么多的资料，总结下吧，虽然现在明确的证据仍然不足，仍有矛盾，但是正确做到下面这些，很关键：
洗手是重要，口罩的地位也不能放低，尤其是在呼吸道感染性疾病中，尤其是针对这次的疫情。WHO和CDC应该再次评估这些新的文献资料，给出一个新的推荐。建议加上，在公众聚集场所，应该正确使用口罩，并且同时做好手卫生。
手卫生在触摸公共用品表面后、饮食前、大便后非常重要。
不能因为戴口罩方法不正确可能降低其防护效果，就舍弃这么好的一个防护措施，教育大家怎么戴口罩，就能解决这个问题，应该把最好的方式给大家说明，让大家选择。
对于总是看科普的家长们，对怎么选口罩，怎么辨别真伪，怎么正确穿脱，都了如指掌。戴上口罩肯定更安全，同时做好好好洗手，不去人群聚集处，肯定你感染的几率会小很多很多。
当然，在这么紧缺的情况下，最好大家能把N95口罩，让给一线的医护人员，在不进行喷溅式操作时，普通的N95口罩医护人员是可以使用的。
其实，写到这里，更希望国家队、省部级、地方政府更加给力，把物质更好的调配，在对比热心的个人、韩红基金会、各大武汉的校友会、留学生们都这么拼命的为武汉努力的表现下，湖北、武汉的红十字、慈善总会，更要加把力气！- 参考文献 -[1].https://www.who.int/csr/resources/publications/Adviceusemaskscommunityrevised.pdf
[2].Advice on the use of masks the community, during home care and in health care settings in the context of the novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak.WHO.https://mp.weixin.qq.com/s/n4v22wIJguf3VK66MLE27Q
[3].https://www.who.int/zh/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public
[4].https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/about/prevention-treatmentl
[5].预防 2019 年新型冠状病毒 (2019-nCoV) 传播给家庭和社区中其他人的暂行指南(中文版).CDC.2020.https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-prevent-spread-chinesel
[6].Guidance for Persons Traveling to Areas Where SARS Cases Have Been Reported.CDC.2005.
[7].Show Me the Science - Why Wash Your Hands?https://www.cdc.gov/handwashing/why-handwashingl.2018.09.
[8].Tamer Rabie.Handwashing and risk of respiratory infections: a quantitative systematic review.2006.
https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2006.01568.x
[9].Talaat M. Effects of hand hygiene campaigns on incidence of laboratory-confirmed influenza and absenteeism in schoolchildren, Cairo, Egypt.Emerg Infect Dis. 2011;17(4):619–625. doi:10.3201/eid1704.101353
[10].MacIntyre CR. Face mask use and control of respiratory virus transmission in households.Emerg Infect Dis. 2009;15(2):233–241. doi:10.3201/eid1502.081167
[11]Aiello AE. Mask use, hand hygiene, and seasonal influenza-like illness among young adults: a randomized intervention trial.J Infect Dis. 2010;201(4):491–498. doi:10.1086/650396
[12]Aiello AE. Facemasks, Hand Hygiene, and Influenza among Young Adults: A Randomized Intervention Trial. PLoS ONE 7(1): e29744. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0029744
[13].Larson EL. Impact of non-pharmaceutical interventions on URIs and influenza in crowded, urban households.Public Health Rep. 2010;125(2):178–191. doi:10.1177/003335491012500206
[14]Wong VW. Hand hygiene and risk of influenza virus infections in the community: a systematic review and meta-analysis.Epidemiol Infect. 2014;142(5):922–932. doi:10.1017/S095026881400003X
[15]Cowling BJ. Facemasks and Hand Hygiene to Prevent Influenza Transmission in Households:A Cluster Randomized Trial. Ann Intern Med. 2009;151:437–446.doi:https://doi.org/10.7326/0003-4819-151-7-200910060-00142
[16].Bin-Reza F. The use of masks and respirators to prevent transmission of influenza: a systematic review of the scientific evidence.Influenza Other Respir Viruses. 2012;6(4):257–267. doi:10.1111/j.1750-2659.2011.00307.x
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[18].Isaac Chun‐Hai Fung.Effectiveness of handwashing in preventing SARS: a review.2006.https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2006.01734.x