孩子出现草莓舌，除了川崎病，还有这几种可能
提到草莓舌，大家应该很熟悉，很容易想到川崎病，然后会想到猩红热，那除了这两个疾病，还有其他原因吗？
咱们请CHENG KT医生给大家把问题讲清楚吧。这里面，大家记住链球菌感染导致的猩红热或者咽扁桃体炎就够了，其他的情况家长们基本见不到。
目 录草莓舌是川崎病重要表现
为什么出现草莓舌呢？
猩红热也会出现草莓舌
中毒性休克综合征也会出现草莓舌
其他感染导致的草莓舌
一草莓舌是川崎病重要表现2015年，Kole A等在《新英格兰医学杂志》IMAGES IN CLINICAL MEDICINE系列中发表了一例个案。
一个8岁女孩因高热39C、弥漫性斑疹7天入院，除了唇部皲裂、双眼非渗出性结膜炎、颈部淋巴结肿大、掌跖红斑、手部轻度水肿和甲周脱皮外，女孩还有非常典型的草莓舌（如下图所示）。
8岁女孩的草莓舌（图片来自文献[1]）
向左滑动查看图片
此外，辅助检查示血白细胞增多、血沉升高，血小板计数及心电图、超声心动图正常。
实际上，这不是《新英格兰医学杂志》第一次展示草莓舌的图片。如果我们向前追溯，早于1995年，Trager JD同样在该杂志的IMAGES IN CLINICAL MEDICINE系列中报道了一例有草莓舌的4岁男孩。
除此之外，他还有双侧非渗出性结膜炎、唇部发红、干燥和皲裂、手足红斑和水肿、躯干红斑、会阴部脱皮、颈前淋巴结肿大和无菌性脓尿。
4岁男孩的非渗出性结膜炎、手部和躯干红斑、草莓舌（图片来自文献[2]）
独具慧眼的临床医生不难看出上述两则个案的诊断是川崎病（Kawasaki disease），该病最常见于5岁以下儿童，通常累及中型动脉，早期诊断和治疗有利于降低发生冠状动脉并发症的风险[1]。
上述案例中唇部红斑、干燥、皲裂、脱皮或出血以及草莓舌（Strawberry tongue）均是川崎病口腔黏膜改变的典型特征，也是诊断标准之一。
因川崎病儿童的舌粘膜颜色红似草莓，且点状外观与草莓籽非常相似，故美其名曰“草莓舌”或“杨梅舌”。
二为什么出现草莓舌呢？在解剖结构上，舌乳头按形状可分为丝状乳头、菌状乳头、叶状乳头和轮廓乳头4种。
舌背的前部由具有角化上皮的丝状乳头覆盖，丝状乳头之间是突起呈蘑菇伞样的红色菌状乳头，其表面含有味蕾。
川崎病患儿的舌背呈草莓状外观改变可能源于丝状乳头的角化上皮脱落，裸露的舌背充血呈红色外观，其表面点缀着发炎和肥大的菌状乳头（草莓籽）[4]。
三猩红热也会出现草莓舌尽管川崎病儿童并不都会出现草莓舌，但毋庸置疑的是，草莓舌是有利于诊断川崎病的典型特征。那么，草莓舌是否仅见于川崎病呢？相信儿科医生此时会异口同声说不。
众所周知，草莓舌这个随物赋形的名字也常见于由A组溶血性链球菌感染引起的猩红热，该病多见于5~15岁的儿童，少数儿童于发病后2~3周因变态反应而发生急性肾小球肾炎或风湿热。
儿童猩红热的初始口腔表现包括渗出性咽炎、扁桃体炎伴舌部改变，后者最初表现为淡红色舌上覆有白苔，犹如抹有一层炼乳外衣的“白草莓”样外观。
如下图所示，这种“白色外衣”通常在1~2天内则可脱落（一般从边缘开始消退），此时舌背充血红肿呈典型“红草莓”外观[4]。
白草莓和红草莓舌
向左滑动查看图片
上图可以看到，猩红热儿童舌部最初可呈“白草莓”外观（左图），后续变成“红草莓”（也叫杨梅舌）外观（右图）（图片来自文献[4]）
猩红热的其他口腔表现包括软腭、咽后壁和悬雍垂脓性渗出物、点状红斑或瘀点，可有假膜形成。
值得一提的是，A组链球菌感染并不总是导致猩红热，这类细菌也可仅引起链球菌性咽炎，而后者同样可引起草莓舌。
链球菌性咽炎最常见于冬春季，在2~3岁之前相对少见，在5~15岁的儿童中相当常见（15-30%的学龄期儿童咽炎是由这类细菌引起），在青春期晚期和成年期发病率下降[5]。
链球菌性咽炎与猩红热引起的草莓舌或其他口腔特征相似。
四中毒性休克综合征也会出现草莓舌与草莓舌有关的另一种感染性疾病是中毒性休克综合征，这是一种累及多系统的急性发热性疾病，通常影响年轻人。
其致病菌以金黄色葡萄球菌为主，偶尔也可由化脓性链球菌引起。
以往中毒性休克综合征通常与月经期女性使用一些高吸水性卫生棉有关，最终这类卫生棉被撤市。
尽管如此，目前中毒性休克综合征依然最常发生于月经来潮时，但也可能与软组织感染或术后感染、烧伤、医疗操作后异物残留（如鼻腔填塞物）和透析导管等有关[6]。
美国疾病控制和预防中心（CDC）关于中毒性休克综合征的临床标准包括发热、皮疹、低血压和多系统器官受累。典型皮疹是可由初始以胸部为主的斑疹进展至全身弥漫性红皮病样皮疹，在1~2周后脱皮。
此外，粘膜受累时可出现草莓舌、阴道粘膜溃疡或结膜充血[6]。
红草莓舌
向左滑动查看图片
金黄色葡萄球菌引起的中毒性休克综合征患者的草莓舌（图片来自文献[6]）
五其他感染导致的草莓舌引起草莓舌的罕见细菌感染还包括：
复发性毒素介导性会阴红斑（葡萄球菌和/或链球菌引起的自限性皮肤黏膜感染，常有复发但无多系统受累）；
Recalcitrant erythematous desquamating disorder（该病与中毒性休克综合征相似，但不符合后者的诊断标准，且发病率较低、病程较长，常与艾滋病相关）；
假结核耶尔森菌感染（Yersinia pseudotuberculosis）等；
黄热病病毒感染的患者也可见草莓舌[4]。
日本学者Shimizu A等曾报道一例急性发热及皮疹的3岁女童，入院4天前她在放烟花时左足被烧伤。医生查体除了发现女童有球结膜充血、弥漫性红斑外，随着时间的推移，其舌部同样出现从“白草莓”过渡至“红草莓”的变化[7]。
因不满足中毒性休克综合征的诊断，其最终诊断为中毒性休克综合征毒素-1介导的发疹性疾病（toxic shock syndrome toxin-1–mediated exanthematous disease）。
中毒性休克综合征毒素-1介导的发疹性疾病的3岁女童的草莓舌变化[7]
综上所述，临床实践中应注意检查发热性疾病患儿的口腔和舌头。医生们遇到在川崎病、猩红热等疾病中常见的草莓舌时，切勿先入为主，仍应注意与中毒性休克综合征或其他细菌、病毒性感染鉴别。
- 参考文献 -[1] Kole A, Chandakole D. IMAGES IN CLINICAL MEDICINE. Strawberry Tongue. N Engl J Med. 2015 Jul 30;373(5):467. doi: 10.1056/NEJMicm1411222. PMID: 26222562.
[2] Trager JD. Images in clinical medicine. Kawasaki's disease. N Engl J Med. 1995 Nov 23;333(21):1391. doi: 10.1056/NEJM199511233332105. PMID: 7477120.
[3] American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; and Council on Epidemiology and Prevention. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2017 Apr 25;135(17):e927-e999.
[4] Adya KA, Inamadar AC, Palit A. The strawberry tongue: What, how and where?. Indian J Dermatol VenereolLeprol 2018;84:500-5
[5] Tanz RR. Acute pharyngitis. In: Kliegman RM, Stanton BF, St Geme GW 3rd, Schor NF, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. p. 2017-21.
[6] Ross A, Shoff HW. Toxic Shock Syndrome. [Updated 2020 Nov 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459345/
[7] Shimizu, A., Ebara, Y., Nomura, S., Yamada, Y.Chronological changes in strawberry tongue in toxic shock syndrome toxin‐1–mediated Exanthematous Disease. Journal of General and Family Medicine. 2020：280-281.DOI: 10.1002/jgf2.376
