肖医生判案：好奇怪，病人血小板只有5，却没有出血！

本文转载自：萧声魅影 作者：肖生平
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医学上临床表现和检查、检验结果不相符的情况非常多，出现这样的表现一定是有原因的，而找到这个原因，往往是解决疾病的关键。
今天，就请大家看看肖医生断案子的这篇文章吧。

肖大夫写文章非常条理，思路清晰，引人入胜。他写的关于医学思考的文章更是带有侠客风，我觉得叫他肖大侠更合适，但他更喜欢人称他肖帅，。
哈哈，看完文章，大家去关注他吧，萧声魅影，记住喽。

下面是正文：
那是好几年前的事，我刚单独值班。一天我在值夜班，急诊收上来一个血小板只有7（7109/L，正常是100-300109/L）的患者，而其他两系（白细胞及红细胞）正常，家属一上来，就不停问：医生，不会有危险吧？医生，不会有危险吧？
对于这种病人，我都不太好安慰，虽然说孩子一般情况好，但血小板确实低，有大出血的可能，如颅内、内脏出血。

血小板是血液里面最小的细胞，一缺乏，特别是30，可能会自发出血。
孩子血小板只有7，应该说即使没有大出血，身上也会有出血点或者瘀斑，但是这个孩子身上干干净净，一个出血点都没有，甚至抽血的地方，也立刻止血。
但因为事情紧急，这种怀疑一闪而过，我完善了相关检查，并复查血常规！怕家长不理解，特意跑去跟家属讲明：鉴于目前没有临床表现，先观察看一下，等检验结果。半小时后，电话铃响了，是检验科报告危机值，复查血小板更低，只有5，两个“@@”值赫然标记在血小板数值后面，提示病情严重。要确定血小板真正减少，第一个条件就是两份血常规都提示血小板降低，现在孩子两份血常规都是如此，且达到危机值程度。家长说：医生，用药吧，无论怎么样，我都配合。
我说：可以用，但是首先得弄清原因。孩子一般情况好，肝脾，淋巴结都不大，血常规仅显示血小板降低，最大的可能就是免疫性血小板减少症，但要进一步排除其他疾病。免疫性血小板减少症，常用的两个药物就是丙种球蛋白和激素，这两个药物各有千秋，丙种球蛋白昂贵，激素副作用大，且激素有干扰诊断的可能。现在血小板太低，综合而言，可使用丙种球蛋白。
但是，我却有点犹豫：孩子一个出血点都没有，而丙种球蛋白一用就是好几千，挺贵的，观察一下吧。我跟家属强调孩子大出血的风险，需要保持安静，卧床休息，家属一听，马上把孩子按到在床上。

一个小时后，我在办公室突然听到家属在大声叫：医生，医生，你快过来。我赶忙跑过去，原来孩子调皮，蹦蹦跳跳，母亲转身去倒杯水，就从床上蹦起来了，一下子就摔倒床下，家属吓个半死，我们也吓出一身冷汗，血小板这么低，稍微被碰撞都可能就会大出血，甚至致命。
为了安慰家属，同时也警惕出现并发症，去查了一个B超和CT，还好，内脏和头颅没有出血。但是且慢，只是暂时没有出血，但它可是个慢性过程，即使现在没出，也不代表以后不会出，我预防性地使用了一些止血药，并申请血小板备着。
有个孩子血小板只有5，并且又被碰撞过，这像个定时炸弹一样。临睡前，我不由得担心。这一夜很幸运，没其他事情，可是是睡不安稳，1-2个小时醒一次，每次醒过来，索性去看他一下，每次去，总是看到家长在精神抖擞地盯着孩子，应该是一夜无眠。
其实，我睡不着的原因，还有另一件事，就是太奇怪，孩子血小板这么低，竟然没有出血症状，即使摔倒在地，也不出血，临床情况与检验结果明显不平行。
早上去看他，全身依旧没任何出血迹象。
为了早点确诊，我一大早就打电话去问血涂片情况。检验科医生回复我：病人血涂片里看到很多血小板！我有点疑惑，不对啊，我们已经排除抽血，送检时间等因素（因为这两个可能会导致假阳性），再说抽血一般都比较准，两次都提示血小板低，怎么会弄错呢？我自己也跑去检验科看血涂片。平时虽然血小板最小，肉眼看不到，但是在显微镜下面却非常清晰，一个，两个，三个……，按照比例计算下来，血小板数目正常。无论是血常规，还是血涂片，两个检查都有足够的理由证明自己的结果正确，为什么会有这么大的误差？到底是哪一方面出错呢？我再想一下孩子的病史，一般情况可，肝脾、淋巴结不大，无任何出血征象。这个时候，我相信了血涂片的结果，血小板应该是正常的，既然血小板是正常的，那不出血当然就是正常的。
那好，既然血涂片结果正常，那为什么血常规结果不正常？并且低得这么离谱？我找了一些资料，看到一个病，EDTA依赖性假性血小板减少。我们查血常规用试管装血液标本时，会添加一种药物：EDTA，防止血液凝固。但是，临床上就有极少部分人的血小板比较特殊，容易被EDTA诱导凝集，极少血小板能逃过EDTA的魔性召唤，而我们血常规计算的就是这些逃离了EDTA召唤的血小板，造成血小板降低假象。
而做血涂片，是靠人肉眼辨识血小板，因此即使聚合成块的血小板也能辨别，会发现血小板正常。如果我们换用一种抗凝剂，比如：肝素钠，这个对血小板并无召集作用，这时血小板是正常的。一句话：血小板降低是因为EDTA导致的假阳性！困惑、提心吊胆了一个晚上的疑问终于找到了答案。出院的时候，我告诉了家属说以后查血常规要用含肝素钠管来抽血，不要用EDTA管，但是家属记不住这几个医学名词，后来又出现戏剧性事情。过一个月，我再次在看到这个病人，说医生又因为血小板低把他收住院，我跟他说：EDTA依赖性假性血小板减少这个病是非常少见，绝大部分医生是不知道这个病，你检验的时候要跟医生说：用肝素钠管来抽血，不是EDTA管。
家属很不好意思：我好像跟医生说反了。我特意在病历本上标注清楚。但是两个月之后，家属又跑过来找我，说：医生，医生，门诊医生又因为血小板低让我住院，辛亏你在。
我哭笑不得：我不是告诉过你吗？他说：我不小心把病历本丢了！我唯有一声叹息。不过自从那次之后，至今几年过去，他没有第四次找我。