牙列拥挤、乳牙早脱、咬嘴唇不用管？地包天啥时候治？一文看懂各类牙齿问题及处理
作者介绍：许良，医学硕士，主治医师，助教。广东省口腔医学会儿童口腔医学专业委员会委员、广东省口腔医学会预防口腔医学专业委员会委员。
主要从事儿童口腔医学专业的医、教、研工作，具有扎实的专业知识及丰富的临床经验。擅长儿童口腔保健、儿童龋病管理、牙外伤等儿童口腔常见病多发病的预防和综合序列治疗；对乳牙前后牙残冠保存修复、儿童早期矫治、配合欠佳的低龄儿童行为管理方面有较深入的研究与独到见解。
说起「换牙」这个话题，身边的家长朋友们马上就能打开话匣子：
“原来那小乳牙又白又齐真是好看，怎么换牙时就变了样？”
“有人说可以等 12 岁后再戴牙套，也有人说要马上戴，到底该怎么办？”
“牙齿还没换完，提前矫牙的话，以后再不齐，那钱是不是就白花了？”……
今天我们就来谈一谈帮助丑小鸭们变身白天鹅的办法——儿童早期矫治。
目 录儿童早期矫治有多重要？
早期矫治能有什么作用？
不同牙齿异常情况的处理
一儿童早期矫治有多重要？0 岁至青春期，可以说是人一生中生长发育最活跃的阶段，此阶段亦是口、??、面部的主要形成和功能完善期。
在此期内，如果存在着对全身及口腔局部正常生长发育不利的因素，则可能导致牙的发育、萌替、排列及咬合异常，甚至出现颌骨及颜面的异常发育，影响功能与美观。
同时，这阶段也是儿童认知发育和性格养成的关键时期，颜面形象可能也会对儿童的心理健康带来不必要的困扰。
而口腔医生在这个阶段进行必要的干预，期待的就是“四两拨千金”的效果。
二早期矫治能有什么作用？早期矫治是指在儿童早期生长发育阶段，一般指青春生长发育高峰期前或高峰期阶段，对已表现出的错??畸形、畸形的趋势及导致错??畸形的病因进行的预防、阻断、引导和矫正治疗。
主要包括以下三方面内容：
1.早期预防指的对影响儿童牙、牙槽骨、颌骨等正常生长发育变化中的全身和/或局部的不良因素的及时发现并去除；或对已出现的轻微异常进行纠正，使颌面部和谐生长。
其实就是发现和去除不良的影响因素，起到预防错??畸形发生的作用。
2.早期阻断治疗指的是在乳、替牙??期，对先天或后天因素所导致的、正在发生的、或已初步表现出的牙、牙列、咬合关系及骨发育异常等，采用简单方法进行治疗以阻断其畸形发展的过程，使之自行调整，更有利于建立正常的颌面关系。
用通俗的语言来说，就是如果错??畸形正在发生了，正畸医生可适时采用一些措施来阻断其发生的过程。
3.早期生长控制指的是对于在生长期，有严重的上下颌骨发育异常或其倾向的患儿，医生可在其生长发育高峰期，采用生长引导和颌骨矫形治疗的方法，促进或抑制颌骨的生长，改变其生长方向、空间位置或比例关系，引导颅颌面的正常生长。
说白些，就是下巴比较短小的，医生帮你尝试促进一下它的发育；脸太长的，医生尝试让下巴别长太快、或调整一下它的生长的方向。
三不同牙齿异常情况的处理以上的概念都比较抽象，我们来看一些常见的异常与应对措施。
一、牙齿替换异常首先，作为家长，需要大概知晓儿童替换牙的时间规律，才有可能及早地发现替换异常“苗头”。
乳牙从婴儿 6 月龄左右开始萌出，到儿童 6 岁左右陆续脱落，大致在 12 岁时全部替换完成。
一般来说，乳牙的脱落，伴随着的是继承恒牙的萌出。虽然存在着个体差异，恒牙萌出的顺序一般为：第一恒磨牙、中切牙、侧切牙、第一前磨牙、尖牙、第二前磨牙、第二恒磨牙（如换成下图中的数字显示，即为 6、1、2、4、3、5、7）。
乳恒牙替换示意图（A-E为乳牙、1-7为恒牙）
敲黑板了：门牙一般在 7、8 岁时就完成替换了，而后牙（即很多家长概念的“槽牙”“座牙”）的替换时间可以晚至 12 岁左右。
1.双排牙
简单来说，就是恒牙已经出来接班了，乳牙却没有按时退休。专业术语叫做“乳牙滞留”。
简单的乳牙滞留，像下方左图，临床中最为常见。原则上是建议尽早拔掉乳牙，以解除恒牙前移的阻力，为牙列排齐创造有利条件，然后观察恒牙自行调整情况即可。
但如果乳牙已相当地松动（表明其牙根的生理性吸收已接近完成）、孩子却相对比较紧张难以配合拔牙、且松动牙对孩子咀嚼及日常生活无明显影响时，可以是允许先观察的（反正松动牙自己也呆不住两天了）。
相比之下，上方右图的情况就非常严重了，不仅影响了牙齿的排列情况，还几乎“重塑”了前牙的咬合关系，增大了发生牙外伤的风险，甚至对将来的牙周健康造成潜在危险；处理上不仅需要及早拔除滞留乳牙，还需要更多的人为干预。
2.乳牙早失
乳牙在不应该脱落的时候脱落，就是早失。如下面的红底图中的乳磨牙，由于龋坏无法治疗被拔除了，造成了乳磨牙早失。
接着，缺隙两侧的牙齿向缺隙侧倾斜，导致第一前磨牙萌出时没有了足够的间隙，进而造成牙列拥挤；甚至出现后牙前移，对颌牙伸长等错??畸形。
绿底图：乳恒牙正常替换；红底图：乳牙早失
因此，应对乳磨牙早失的情况进行间隙管理，一般为制作各种间隙保持器，来维持牙弓的长度，为前磨牙的萌出及整齐排列创造利好条件。但是，如果早失情况是发生在乳前牙，一般是不需要干预的。
缺隙保持器
3.恒牙早萌
乳牙的根尖周破坏等原因，可能会造成恒牙的过早萌出。这时候，它的牙冠通常已发育完成了，但牙根并未发育完成、有的甚至还未开始发育；如果孩子进食硬物的时候，就易造成该恒牙的松动。
道理就如一棵树，树冠很大而树根很短小，难以承受风吹雨打。如果家长朋友们发现了孩子，存在着乳牙早失后恒牙萌出的情况，可尽早面诊。
牙医在完善必要的检查(如 X 片检查等 )之后，可能需要为其制作阻萌器。顾名思义，就是阻止恒牙过快萌出，起到一定的保持作用。
4.埋伏牙、阻生牙
（1）阻生牙多发生在替牙期，它的成因可能是因为乳牙外伤或早失，或者恒牙自身萌出动力不足。
下面一组图，是一位快 9 岁的女孩的部分诊疗过程。她的家长前来就诊的主要诉求是“怎么她还没有换完门牙”。
我们临床上需完善检查，根据其阻生的严重程度，采取切龈助萌、开窗导萌、或埋伏牵引等处理措施。
术前照（蓝色箭头所指为未脱落的乳前牙）
术前影像学检查（蓝色箭头所指同上，红色箭头所指为水平向阻生的恒前牙）
埋伏牵引后恒前牙出龈
恒前牙阶段牵引效果
（2）多生牙，就是多于正常数目的牙齿。
多数发生在上前牙区，牙尖的形态为锥形、花蕾形等。有的如下图中所示，已自行萌出的；有的是埋伏在颌骨内的，由影像学检查发现。一般情况下，多生牙都是建议要尽快拔除的。
5.牙间隙过大
替牙期的前牙牙间隙过大，通常出现在恒尖牙未萌前，2mm 以下常认为是正常生理现象。随着更多的牙齿替萌，也就随之减少或消失，一般不需特殊干预；但如果因为是存在正中多生牙，需参见上文处理。
另外，唇系带过短，通常也会被认为是正中间隙的“原因”之一。这时，究竟要不要着急着“剪唇系带”呢？
主流观点认为，“预防”性手术暂未查及证据支持，应先以固定矫治器关闭间隙（如下图），再考虑手术时机，以避免手术后瘢痕组织的阻力妨碍了间隙的关闭。手术方式有上唇系带延长术、嵴上纤维切断术等。
正中间隙
固定矫治器关闭间隙前与后
二、口腔不良习惯发育期的儿童颌面部就像一块橡皮泥，有一定的可塑性；长期异常却持久的力量会造成“橡皮泥”的变形。这也是不良习惯影响颌面部发育的理论基础。常见的不良习惯有几种，比如：
1.吮指
最常见的是吸吮大拇指，也可以是食指等。试着模仿一下它的动作，可以感觉到指腹是将上颌牙齿向外推的，而下颌牙齿被抵到里面，在长期的作用下就会造成，上颌牙齿外凸，下颌牙齿内倾，最后形成龅牙，甚至是开??。
前牙开??
那小孩子一吃手就应该马上叫停？也不是的。
众所周知，“口欲期”是应该得到满足的，uptodate 推荐“在约 2 岁时进行干预，以解决儿童的不良吮吸习惯，从而最大程度地降低其对牙齿的影响”。
但是，长期的、高强度的、异常的力量加载，其作用累积效果也应该得到规避。我们在临床上接诊过还存在吃手习惯却无明显错合畸形的小学生，也被才 26 月龄就已经把自己右手食指关节处吮出皮肤增厚区、并已出现明显的右上前牙区前凸的幼儿“惊吓”到……
因此，建议定期面诊，与医生一同理性科学地面对“吮指”、商量对策。
2.咬嘴唇
可能有些人会觉得有时小孩子咬一下嘴唇蛮可爱的。但长期作用下，慢慢的养成不良习惯，根据咬嘴唇的强度，如果不能及时发现并纠正，就可能带来不良影响，如下方右图所示。建议家长朋友多留意，发现苗头，尽早面诊，商量对策。
前牙深覆??深覆盖
3.吐舌头
有些人将这视为古灵精怪的表现，偶尔一两次无伤大雅。但是，长期吐舌习惯，易形成双颌前突和/或开??，将会大大拉低颜值哦。
吐舌习惯的女孩
吐舌造成了开??以上这些不良习惯可以通过沟通感化的温柔方法、医生也可根据病情需要，制作不良习惯破除器等方法来解决，如舌栅等，用于提醒/阻断小朋友的吐舌、吮指等行为。
阻断吐舌习惯的舌栅
4.偏侧咀嚼
长期存在则危害较大，很多人的脸不对称就是这样造成的。比如，左边牙疼的小朋友自然爱用右边牙齿吃饭；用进废退，右侧的颌骨得到的咀嚼刺激、咀嚼肌所得到的锻炼自然比左侧的强度大，左侧的颌面部发育自然比不过右边。
因此，小朋友的乳牙尽管会换的，但也建议尽早治疗龋齿等疾病，以尽快恢复双侧咀嚼的功能与习惯哦。
5.口呼吸
它带来的“上颌前突、牙列不齐、口呼吸面容”等危害，可能真不需要再去重申，家长们都不会陌生了。这三个字，可能不再容易被忽略了，却也带来了太多的“焦虑”，需要理性对待“口呼吸”。
首先，不是所有的张着口都是口呼吸。
怎么判断呢？作为家长，可在孩子平静睡觉的时候，于孩子的鼻孔与上唇之间轻轻放置一面镜子；镜面分别朝向鼻孔/上唇各观察几秒；如果朝向是上唇的镜面“雾”了，表示很大程度上存在着鼻腔通气障碍；建议尽早就诊耳鼻喉科。
作为口腔科医生，在耳鼻喉科医生帮忙排除、控制甚至治愈了鼻腔通气障碍的病因之后，可为面诊的孩子进行以下方面的评估：如遗传性咬合问题、唇肌力量问题、上唇形态问题、吮指或吐舌不良习惯问题等……
然后，根据孩子的年龄、配合程度决定干预的时机与方式：最初的治疗以破除不良习惯为主，一般地，孩子在 3-4 岁以后会逐渐自行减少或者戒除了口腔不良习惯。
有需要的话，可在医生指导下使用简单的功能矫正器、或配合进行唇肌功能训练等；对于年龄较大的孩子，甚至是已处理恒牙列期的儿童，由于不良习惯持续时间较长，错??畸形已经形成，一般可直接进入正畸治疗。
三、错颌畸形在纠正不良习惯后，如果已经出现了一些错合畸形怎么办，最好的办法是发现就去看医生。
1.反??
俗称地包天，是一种较为严重而并不少见的错??畸形。具体表现有不同：
（1）牙性反??
主要表现为个别前牙反??的存在，一般出现在 6-8 岁的刚换上的上颌门牙。这时，医生可能建议上颌??垫舌簧矫治器等，在牙齿的里面用推簧来把牙齿推向外面，一般要一天 24 小时佩戴的。
（2）骨性反??
原因可能有上颌骨发育不足和/或下颌骨发育过度。
（a）上颌发育不足
经过检查与评估，医生可能会建议使用 Frankl—III 功能矫治器、或面弓前牵引，尝试促进上颌发育。
左：Frankl—III 功能矫治器；右：面弓
（b）下颌发育过度
医生会根据患者是否有遗传因素，拍摄侧位片以及面型和临床检查来判断。目前国际上对它开始治疗的时间争议较大。
说到这里，问题就来了，长个子就会长下巴，那么骨性反??需要哪些治疗阶段呢。基本上如果发现了遗传性的地包天，3-5 岁是一个阶段，7-10 岁是一个阶段，12 岁一个阶段，18 岁之后只能采取正颌手术治疗了。
因为当下的医疗手段所限，任何一个阶段的治疗尚无法完美地控制下颌的发育，所以任何一个阶段都有无效的可能，哪怕有效也有复发的可能。
但是为什么还要在这几个阶段去见医生，去做治疗，因为任何一个阶段的努力都有可能避免成年后的正颌手术治疗，退一万步来说，即使真的要去到做手术的那种程度，也有助于减小手术的难度。
总之，如果发现地包天，切勿侥幸，第一时间去看医生，尤其是家里面有地包天遗传倾向的，“鞋拔子脸”确实不够美观，成年后才行进行的正颌手术也不是小手术。
2.前牙深覆??、深??覆盖
如下图，上前牙“盖住了”下前牙的即视感。
这类表现的早期矫治，主要也是针对病因进行治疗。如果是上颌发育过度，那么可能需要佩戴头帽+口外弓来限制上颌发育，如果是下颌的发育不足，则采用肌激动器之类来导下颌向前。
在生长发育高峰期到来之前，及时就医是很好的选择。临床上一些骨性前突的患者，靠单纯的拔牙矫治效果不理想，做手术又需承担更大的风险；两难选择，容易留下遗憾。
3.牙列拥挤
具体表现有前牙的扭转错位、六龄牙的近中异位萌出、牙列不同程度拥挤等。医生将根据具体的病情，采取观察、矫治器干预、甚至序列拔牙法等。
左上：细丝排齐；右：推磨牙远中；左下：扩弓
总 结好了，文章涉及的信息量比较大，大家可能要多看几遍才能完全了解不同情况的处理，但要有一口好牙的大原则还是比较清晰的，下面总结一下，给大家一些建议：
积极防控龋病，避免乳牙及恒牙早失，保持牙弓长度；
拔除多生牙及滞留乳牙，预防恒牙错位萌出；
破除口腔各种不良习惯；
重视和观察替牙期牙列拥挤；
定期常规口腔检查，不适随诊。
- 参考文献 -Al Ali A, Richmond S, Popat H, Playle R, Pickles T, Zhurov AI, Marshall D, Rosin PL, Henderson J, Bonuck K. The influence of snoring, mouth breathing and apnoea on facial morphology in late childhood: a three-dimensional study. BMJ Open. 2015 Sep 8;5(9):e009027. doi: 10.1136/bmjopen-2015-009027. PMID: 26351193; PMCID: PMC4563226.
uptodate：儿童不良口腔习惯与口面部发育
