终极系列-儿童夜磨牙

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本文的受众是儿科医生和具有钻研精神的父母。终极系列的目标是看完本文，对该问题有较深的理解。目前国内外儿童磨牙的研究仍不完善，所以文章会及时更新，收藏后随时复习啊。
请广大同行指正，谢谢。
终极系列-儿童夜磨牙

1.什么是夜磨牙症 磨牙症 ( bruxism ) 分为睡眠磨牙症和清醒磨牙症，是指人在非生理状态下咬肌及相关肌肉产生不自主地频繁性、节律性收缩，使上、下颌牙齿产生研磨或紧咬的刻板性运动，并导致下颌正常生理休息位中断，并使患者感到下颌紧绷和牵张的现象。磨牙症大部分发生在睡眠中，最常见于睡眠的早期，但也可在清醒时出现无意识的磨牙。

2.夜磨牙症的流行病学

男女发病率一样，2014年最新的系统综述提示小于12岁的孩子发病率变化很大，为3.5%-40%，随着年龄增大而降低，到青春期时发病率为19%。美国儿科协会认为磨牙在幼儿和学龄前儿童中非常常见，大部分孩子在6岁左右会好转。为什么发病率的差别这么大呢，因为目前没有权威的磨牙的诊断标准，如果按照1周有1磨牙就算磨牙症的话，那发病率就很高（可到40%），如果按照1周有3次磨牙才算磨牙症的话，那发病率就会降低（可降至6%）。
3. 孩子在睡眠的什么阶段发生磨牙？ ◆大部分的磨牙都发生在浅睡眠期，10%左右发生在快速动眼期。浅睡眠在上半夜和下半夜都会发生，所以，磨牙在夜间都会出现。
◆一个典型的夜间睡眠中有4-5个周期，一个睡眠周期为90-110分钟，分为非快速动眼睡眠（NREM）和快速动眼睡眠期（REM），非快速动眼睡眠分为4期（最新有分期将第4期和第3期合并一起，说3期或4期都可以），其中前2期（N1-N2）是浅睡眠，后2期（N3-N4）是深睡眠。从N2期开始进入真正的睡眠，通常占总睡眠时间的40%-50%，N3+N4期睡眠通常占总睡眠时间的20%，REM睡眠占总睡眠时间的20%-25%。REM睡眠可能对巩固记忆非常重要，而NREM，尤其是第3期（深睡眠）具有恢复警觉度和精力的功能。目前认为梦主要发生在REM期。
◆上半夜：进入睡眠后，周期由N2期、N3期以及REM睡眠组成。而下半夜：N2期和REM睡眠交替出现。
4. 磨牙症的原因 磨牙症病因复杂，目前没有确切定论，多数学者认为磨牙症是多因素协同致病。可能的原因包括咬合问题、口面部骨性解剖结构问题，部分性的睡眠唤醒反应，中枢多巴胺系统失调，吸烟、喝酒、药物、压力和个性问题。
◆遗传性（基因）夜磨牙有家族遗传性，有研究提示为常染色体显性遗传。家长夜磨牙的孩子发生夜磨牙的10余倍。2012年日本研究提示HTR2A的c等位基因载体单核苷酸多态性rs6313可能和夜间磨牙有关。
◆睡眠姿势睡眠姿势与夜磨牙症相关。侧卧位和俯卧位（趴着睡，或者趴着、头偏向一侧）时夜磨牙比仰卧位增加，原因不明，推测可能和俯卧位时气道打开不全有一定关系，还有研究这认为侧卧位或俯卧位睡眠时，下颌需要用力支撑着不正常的头颈位置，导致颞下颌关节及其附属肌组织高度紧张，产生无意识的肌震颤动作，最终导致磨牙。
◆心理因素 最近，刚发表在Clinical Pediatrics上的系统综述提示：目前没有证据证明或者否认在小于5岁的孩子中，夜磨牙和心理因素有关[美国儿科协会更是认为：磨牙并不意味着你的孩子做恶梦（通常在后半夜梦境最紧张的时候）或者再现白天的挫折。]；但是在6-11岁儿童，夜磨牙和心理因素（压力、紧张、个性拘谨）高度相关，同样，青春期时的心理因素（思想、行为紧张，反社会型人格障碍）也与夜磨牙有关。个人认为在中国，孩子们在6岁前就会有各种压力（学习的，家长教育的），所以，小于5岁的孩子也会有心理因素导致的夜磨牙症。
◆牙齿咬合障碍（牙齿对位不齐）这个目前仍有争议，有些学者认为，任何形式的牙齿咬合障碍都会导致牙齿异常接触，干扰正常咀嚼，患者会不由自主的通过下颌运动消除这种干扰，形成咀嚼肌收缩引发磨牙症。调查显示有牙齿咬合问题的人群中，夜磨牙的发病率明显升高。但是也有学者实验证明夜磨牙和咬合障碍无关。目前尚无明确证据证明牙齿咬合是夜磨牙的病因。

◆颅颌面形态因素-颅颌面形态受种族、地域等多因素影响，现尚不明确是否为夜磨牙症的原因。
◆神经系统因素-磨牙发作时伴有明显升高的短暂觉醒，大脑皮质电活动增加，同时表现出呼吸不规则和脉搏加快，因此认为磨牙症与自主神经系统功能紊乱、多巴胺系统有关。夜磨牙会导致觉醒，是睡眠障碍的一种表现，属于睡眠相关运动障碍（睡眠时出现有意识或者无意识的干扰睡眠的简单、刻板动作，影响到日间功能，例如疲劳、白天嗜睡，包括睡眠相关磨牙症、不安腿综合征、周期性肢体运动障碍）。
◆肠道寄生虫-理论非常完美，认为肠道寄生虫活动及其分泌的毒素进入人体内，刺激熟睡者大脑的相应部位，引起咀嚼肌痉挛或持续收缩， 导致夜间磨牙，但是到目前为止没有证据证明肠道寄生虫和磨牙有关系，提出这种理论可能和我国之前儿童寄生虫感染率较高有关系。但是如果孩子有磨牙，同时还有偏瘦、恶心、呕吐、腹痛、肛门发痒等表现，还是给孩子查下肠道寄生虫。
◆牙齿疼痛美国儿科学会认为各种原因导致的牙齿疼痛是导致儿童夜磨牙的主要原因，例如出牙、上呼吸道感染、中耳炎等导致的牙痛。
◆其他纠缠不清的因素系统综述认为母乳喂养时间长短和夜磨牙症没有关系。家庭社会地位、经济条件和儿童磨牙也没有关系。有些研究认为和孩子口腔习惯有关，例如喜欢咬手指、咬铅笔；国内有些研究认为孩子胃肠道功能不良、吃的太饱、铁、锌缺乏、维生素缺乏等和磨牙有关系，但这些仍有待证明。
5.夜磨牙症的危害 ◆影响睡眠质量及生长发育磨牙症是一种睡眠障碍，导致患儿深睡眠时间减少、觉醒时间延、睡眠效率差导致精力恢复差、白天疲乏；另外，会影响深睡眠时生长激素分泌，导致儿童生长发育受损；还有可能减少快速动眼睡眠时间，影响儿童神经系统和智力发育。
◆影响牙齿及牙周组织夜晚磨牙时没有食物缓冲，相当于干磨，会造成牙釉质受损，从而引起牙本质过敏，饮食时会发生牙痛；重者可导致牙龈退缩，齿槽骨丧失、牙齿松动甚至脱落。

◆影响面部肌肉、颞下颌关节、脸型
●重度的夜磨牙会导致面部肌肉疼痛，严重时引发头痛、颈背部阵痛等。
●肌肉疼痛、牙咬合异常、颌间垂直高度改变、关节盘移位等也直接影响颞下颌关节的正常形态和功能，导致开闭口运动异常、下颌关节处疼痛、关节弹响等症状。
●夜磨牙患儿会出现咀嚼肌肥厚（因为老是使用它啊），使孩子的面部下端变大，脸型改变。
◆影响精神心理、生活长期磨牙会导致自卑、 精神压力大,影响正常工作、生活。
6. 夜磨牙症的诊断标准 ◆目前没有统一的标准，应用最广泛的是美国睡眠疾病协会[American Academy of Sleep Medicine (AASM)]规定：夜间睡眠时有牙齿紧咬或研磨的声音，伴有以下症状的一条或几条：颌骨肌不适，疲乏，睡醒后下颌、面部肌肉疼痛不适，咬牙时咬肌肥厚，牙齿对冷热敏感，检查发现牙齿异常磨损，牙龈退缩，颞下颌关节触诊时有关节响声。
◆专家提议根据诊断方式，将磨牙分为三个等级： 可能、非常可能、肯定。可能是指夜磨牙是基于主诉、调查问卷和既往史而得出的诊断；非常可能指夜磨牙是基于主诉和临床检査而得出的诊断；肯定指夜磨牙是基于主诉、临床检查、多导睡眠监测（金标准，但是因为昂贵而使用较少）而得出的诊断。
◆Kato等建议的严重磨牙诊断：睡眠中磨牙声音持续6个月，每周至少有3-5个晚上听到；牙齿磨损；晨起后咬肌不舒服；咬牙时咬肌肥厚。
7.医生如何诊断 ◆.根据患者或者家属的主诉，会咨询以下问题：是否明确听到孩子睡觉时咬牙或者磨牙的声音；早晨的时候是否有下巴或者脸部不适或者疼痛；吃东西时疼痛吗？出现这种情况多长时间了？大约1晚上出现几次这种情况？
◆.对牙齿及相关器官进行检查：检查是否有磨损（牙釉质是否损伤）；牙齿是否有感觉异常；咬牙时咬肌是否肥厚；检查颞下颌关节是否正常；舌头或者颊粘膜上是否有牙痕；医生可能会使用Bruxcore板检查牙齿面的磨损和进行咬合力量的测试。如果有异常，医生可能会问：睡觉前感觉怎么样？对学校和家庭有什么不如意的吗？你讨厌或者生谁的气吗？你睡觉前都干什么？这些问题有助于判断是牙齿解剖结构的问题还是精神因素导致磨牙。

牙齿磨损指数分级如下:
0: 没有或仅有非常轻微的釉质损伤；
1: 非常明显的釉质损伤或者一个点上的釉质到牙本质的损伤；
2: 牙本质损伤，达到牙冠的1/3；
3: 牙本质损伤超过牙冠的1/3；
◆.咀嚼肌肌电图：相比调查问卷和临床观察，肌电图能更有效的显示夜磨牙，并且电极放在嘴外，最小限度的影响自然夜磨牙。

◆.多导睡眠监测：这种检测包括脑电图、肌电图、心电图，是检测夜磨牙症的金标准，但是费用较贵、需要在医院检测（更换环境会可能导致睡眠时磨牙症的改变）所以目前多用于实验。

8.磨牙的治疗 现在夜磨牙的原因都不是很清楚，所以没有公认的治疗夜磨牙的方法，目前治疗的目的是减轻症状，避免给牙齿咬合面带来的破坏，保护咀嚼功能。以前认为最有效的治疗方式有3P疗法：Plates（咬合垫）, Pep talk（心理指导） and Pills（药物），最近的meta分析认为药物治疗证据不足。
基础治疗（这些治疗对减轻磨牙是否有效不是很明确，但至少对孩子是有好处的）：
◆.孩子饮食规律，荤素搭配，营养均衡，晚餐不要过量。
◆.给小朋友布置舒适和谐的家庭环境，父母遇到问题不要烦躁，不要在家里抽烟，白天不要让宝宝玩得过于疲劳，规律睡眠，睡觉前不要看太刺激的节目。如果孩子已经上幼儿园，多了解孩子在幼儿学的表现和其他小朋友交流情况，以排除可能存在的心理问题。
◆.睡眠前给孩子洗个热水澡、听一段舒缓的音乐，读一段通话故事有助于缓解夜磨牙。
对症处理：
◆.推荐孩子睡觉的姿势是仰卧位，如果孩子俯卧或者侧卧导致孩子磨牙，帮助孩子调整过俩。
◆.心理辅导（Pep talk）：了解孩子是否存在焦虑，紧张，明确孩子是否对某个人、某件事不满、恐惧等，对孩子进行相对应的安抚，缓解心理压力可能会减少孩子夜磨牙的发生。
◆.咬合干预治疗：该治疗是通过调整牙咬合面达到治疗目的，但是该治疗存在争议，目前不推荐通过咬合干预，例如通过调整咬合面平衡、矫正对齐等方式治疗夜间磨牙症。
◆.使用咬合垫：为了减少牙齿磨损，避免晨起后孩子出现肌肉或下颌疼痛，医生可以让孩子在睡觉的时候使用咬合垫（Plates，occlusal appliances），这是一种丙烯酸树脂垫，大多装在上颌上，目前认为硬垫效果比软垫好，因为其使用方便，可更好的防止不自主的牙齿运动，在减少磨牙活动中更有效。虽然咬合垫可以有效减轻牙齿磨损，但是能否减轻夜磨牙还有待进一步证实。另外，孩子生长发育较快，如果使用了咬合垫，注意随诊更换。

◆.药物治疗：对于成人来说，使用神经系统药物和缓解肌肉痉挛药物治疗夜磨牙症可能有效果，但2014cochrane的meta分析认为药物效果的证据仍不足，未见孩子使用相关药物的报告。
9. 夜磨牙什么时候消失？ ◆多数夜磨牙会在随着年龄增大消失，大部分孩子在乳牙脱落时停止，也有一部分会持续到青春期甚至成年。如果夜磨牙是由于精神因素导致的，在精神因素消除后磨牙也会停止。

10. 夜磨牙能预防吗？ 因为大部分夜磨牙是孩子成长和发育的自然反应，所以不能预防。
◆压力导致的夜磨牙可以通过和孩子交谈、舒缓压力预防。孩子睡眠前不要剧烈的活动、接受太多的声音、画面的刺激可能对夜磨牙有帮助。
◆尽管目前膳食和夜磨牙的关系，但是保证孩子的合理、均衡营养、睡觉前不要吃太饱总是错不了的。
◆定期儿童牙科随访，有牙咬合问题时根据医生意见处理总比不看医生要好些。
参考文章链接：
1.Bruxism defined and graded: an international consensus.

2.Association of genetic, psychological and behavioral factors with sleep bruxism in a Japanese population

3.Ferris Clinical Advisor 2016
4.Sleep: What Every Parent Needs to Know (2013 American Academy of Pediatrics)

5.Prevalence of sleep bruxism in children: a systematic review
6.Sleep Bruxism and Sleep-Disordered Breathing: A Systematic Review

7.uptodate
8.bruxism http://familydoctor.org
9.Academy of Dental Sleep Medicine—Position Statement
10.Association between sleep bruxism and psychosocial factors in children and adolescents a systematic review
11.Assessment of bruxism in the clinic
12.Pharmacotherapy for sleep bruxism (Review)
以上原文可以通过点击下载
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文中观点来自uptodate，美国儿科学会（AAP），美国国家医学图书馆，Medscape，WHO，以及各种最新指南，发布前均经过仔细校对，请大家放心阅读，欢迎指正交流。

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