好医生，会辨“疑似证” —— 心、肝
：在没有特异性方证的时候，开方的准确性，方剂的有效性，就体现在对中医“证候”的辨别上。在脏腑辨证的体系中，各脏腑就有许多疑似证候，如何辨别，如何选方用药？今天一起来学习一下周天寒先生的临床经验。
疾病证候，是中医诊断和治疗疾病的关键之一，只有确切地辨别疾病证候，才能做出正确的诊断，保证治疗效果。
故清代喻昌在《寓意草》中说：“治病必先识病，识病然后议药，药者所以能胜病也。”
然而疾病的发生发展，总是千变万化的，人体内外、脏腑之间常常相互影响，产生各种错综复杂的证候，极易混淆。
如心气虚、心阳虚与心阳虚脱，肝火、肝阳与肝风，脾气虚弱、脾气下陷、脾不统血与脾阳不足，肾阳不足、肾气不固、肾虚水泛与肾不纳气等，给辨证带来一定困难。
故本文就它们之间的关系及辨识要点简述于下，供临证参考。
1心气虚、心阳虚、心阳虚脱辨
心气虚、心阳虚、心阳虚脱，三者既有阳气亏虚的共同表现，又有程度不同的明显差异，遣方用药当有权衡。
心气虚、心阳虚、心阳虚脱多由久病体虚，或暴病伤阳耗气，或年高脏气虚弱，或素禀不足，或思虑劳心过度等，致使心气耗伤，气虚阳弱，心阳不振。
心主血脉，血液的运行有赖于心气、心阳的推动，如果心气、心阳不足，心的推动无力，则可引起血液运行障碍，出现心悸、气短，脉细弱或结代等；
阳气不通，心脉痹阻，则引起心痛，胸部憋闷等；
阳气不达于面，则见面色晄白；
阳气不达于肌表，则见形寒。
如果心气、心阳亏虚失治，进一步发展成心阳虚脱的危重症。
心阳虚脱则心液随阳外泄，症见大汗淋漓，心主神明，心阳虚脱则神失所主，症见昏迷不醒，阳气不达于四肢，则四肢厥冷，阳气虚脱，则脉细欲绝。
可见从心气虚、心阳虚脱的病机讲，三者都有一个发生、发展先后不同、病情轻重不同的问题。
一般地说，心气、心阳亏虚为心阳虚脱之渐，心阳虚脱为心气、心阳亏虚之极，前者为轻，后者为重，前者预后好，后者预后差。
从临床表现及治疗上讲，心气虚以心悸、气短、自汗、体倦乏力，动则尤甚，舌质淡，苔薄白，脉细弱或结代等为特征，治疗以补益心气为主，方如养心汤。
心阳虚为气虚的重证，除具有心气虚的见症外，更可见形寒肢冷，面色晦滞，口唇青紫，气喘难续，心胸憋闷作痛，舌质淡，紫暗而胖嫩，脉沉迟或结代等，治当温补心阳为主，方予保元汤。
心阳虚脱，则为心阳虚的严重危候，临床常以大汗淋漓，四肢厥冷，口唇青紫，呼吸微弱，昏迷不醒，脉细欲绝等为特征，治以益气固脱，回阳救逆，方如参附汤或四逆汤。
2肝火、肝阳、肝风辨
肝火、肝阳、肝风为肝系常见的三种不同证候，临床较为多见，但由于三者皆有阳亢之象，症状表现复杂，易于混淆。
肝居胁下，体阴而用阳，有疏达气机、发泄壅滞和贮藏、调节血液的功能，即所谓“肝主疏泄”、“肝藏血”。
肝以血为本，以气为用，性喜条达而恶抑郁，也忌过亢。
若情志所伤，郁怒伤肝，致使肝气郁结，气郁化火，火郁肝经，循经上扰，即为肝火上炎，甚至上行迫肺；
火动则内耗阴血，阴不制阳，肝阳独亢即出现肝阳上亢的证候；
若阳热亢极，化火生风，或阴血亏耗，风阳妄动，致使气血逆乱，发为严重的肝风证候。
可见肝火、肝阳、肝风三者既有病理的联系，也有病理的区别，但总属肝经实证或本虚标实证。
肝火临床表现：
一为肝火上炎，症见头痛眩晕，面红目赤，耳鸣如潮，口苦咽干，烦躁易怒，胁肋灼痛，或吐血衄血，便秘尿赤，舌质红，苔黄干，脉弦数。治疗宜清肝泻火，方予当归龙荟丸或龙胆泻肝汤。
一为肝火迫肺，又称“木火刑金”，症见胸胁痛，咳嗽阵作，痰少黄粘，甚则咳血，烦热口渴，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦数，治当清肝泻肺，方予黛蛤散合泻白散。
肝阳上亢临床以眩晕耳鸣、头痛且胀，面部烘热，目赤咽干，虚烦心悸，失眠多梦，舌质红，脉弦细数为特征。治疗宜平肝潜阳，方如天麻钩藤饮或杞菊地黄丸。
肝风临床可表现三种情况：
一为热极生风，属实证。
多见于外感急性热病，症见高热烦渴，抽搐项强，角弓反张，两目上翻，神志昏迷。舌红苔黄，脉弦数，治宜清热泻火，凉肝熄风，方予羚角钩藤汤。
二为肝阳化风，属本虚标实证。
多见于内伤病，症见头目眩晕，头痛如掣，肢体麻木，语言不利，舌质红，脉弦细，甚则突然昏倒，不省人事，舌强不语，或半身不遂，治当育阴潜阳，平肝熄风，方如镇肝熄风汤。
三为虚风内动，其症偏虚。
多见于外感热病后期，或内伤病，临床表现有头目眩晕，肢体麻木，或筋脉拘急，或肌肉瞤动，心中憺憺大动，舌红无苔或红绛少苔，脉细数等。
因于肝血虚，或失血引起的叫“血虚生风”，治宜养血熄风，方予补肝汤加减；因于热灼真阴引起的称“阴虚风动”，治疗又宜滋阴熄风，方如大定风珠。
3脾之疑似证辨
......
注：本文选摘自《周天寒医论集》，张安富、邓福忠、王志虹主编，学苑出版社出版，2010年1月。本仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
封面图来源于摄图网。
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