讨论：新冠肺炎防治方案中的“内闭外脱”概念有误
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（3）重症期：内闭外脱
临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。
推荐处方：人参15g、黑顺片10g (先煎）、山茱萸15g， 送服苏合香丸或安宫牛黄丸
推荐中成药：血必净注射液、参附注射液、生脉注射液
以上是2020年2月4日，国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室联合发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》，中医治疗内闭外脱重症期的内容。
关于“内闭外脱”，我在2月7日的《疑问与讨论：我对〈新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）〉的一些疑问》中提到过，但是，觉得言而未透，故今天再补充讨论。
“内闭外脱”见于《温病学》的教材，在温热类温病的证治中，如风温、春温都有这个证型。
这个证型的前一个证型是“热陷心包”，也就是说“内闭外脱”是从“热陷心包”发展而来的。
热陷心包的特征性的表现是神志症状，即高热神昏谵语，这被认为是热邪闭阻了心包，这就是闭证，也叫内闭。
脱，即阳气虚脱。
有两个特征，一是阳气虚脱不能温煦的特征，如四肢厥冷，畏寒蜷卧等，一是阳气虚脱不能固摄的特征，如大汗淋漓，下利清谷，小便清长，脉微欲绝或散大等，阳气虚脱是阳气向外散失，也叫外脱。
外脱缘于内闭，二者紧挨着，但不重叠，内闭不能及时解除，则会导致外脱，内闭是危重证，外脱则是死证。
外感病的过程中，里热炽盛，热邪深伏，阻隔阳气，不能外达于四肢，则可能出现四肢厥冷，里热炽盛扰乱心神可出现神昏谵语，这一阶段病人的临床特征是热、厥、神昏并见，属于热厥，称之为闭证、内闭也可以，但热厥最准确。
这时四肢厥冷是假象，即内真热外假寒，不能将这种假寒作为阳气虚脱表现，而用姜附之类回阳固脱。
此时热厥的治疗原则是“厥应下之”，及时清下，釜底抽薪，深伏的热邪去除，解除阳气的阻隔，则热退、厥止、神清。
若因循失治，体内深伏的热邪不能及时去除，不仅可灼伤津液，同时也耗散阳气，临床表现是热渐减少，厥渐加重，若有厥无热，则变成了寒厥，其临床特征是厥、寒、神昏，这时也可以叫脱证，或外脱。
治疗原则是回阳固脱，需大剂姜附急救回阳，但也凶多吉少。
厥是阴阳气不相顺接，阴阳气不相顺接再发展就阴阳离绝。
厥有寒厥和热厥，在外感病的过程中，先有热厥的表现，后变成了寒厥，这时的寒厥多是死证，治疗困难。
结合西医感染性休克（也叫脓毒症休克）的过程来理解，则外感热病过程从热厥到寒厥的转化过程更加清晰。
李士懋先生在他的《平脉辨证相濡医论》（中国中医药出版社，2014年6月）中对“内闭外脱”进行了剖析，足资参考。
大家也可以参考《肖相如伤寒论讲义》厥阴病篇我对厥的讲解。如《厥阴病临床解读之二：热厥和寒厥》，这是我讲解厥阴病篇的一部分，仅供参考！
《厥阴病临床解读之二：热厥和寒厥》
厥阴病篇共有54次提到“厥”，“厥”的种类也有很多，如热厥、寒厥、蛔厥、痰厥、水厥等，但厥阴病篇主要讨论的是热厥和寒厥，厥阴病的厥是从热厥开始的。
01 热 厥
《伤寒论》335条说：“伤寒一二日到四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”
这一条原文确定了热厥的诊断标准，即厥与发热并见，并且厥与发热的程度呈正比；确定了热厥的治疗原则，即厥应下之；提出了热厥的治疗禁忌，即不可辛温发汗。
这种情形与现在的感染性休克是相似的。
因为有感染，所以病人会发热，因为细菌的内毒素会导致微循环障碍，所以会出现手足厥冷等休克的表现。
对于感染性休克，西医的治疗原则是抗感染和抗休克，《伤寒论》提出的原则是“下之”，临床实践证明，对于感染性休克，及时的运用清下，可以有效的抗感染和抗休克，使休克的临床过程顺利。
《伤寒论》中“厥应下之”的例子是350条“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”
证之临床：
无形邪热深伏者用白虎汤；
有形燥热内结者，可有用承气汤；
邪热壅肺者，可以用麻杏石甘汤；
热结少阳者可以用大柴胡汤；
水热互结者可以用大陷胸汤等。
结合371条“热利下重者，白头翁汤主之”，373条“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之”，如果热、利、厥并见，与临床所见的中毒性痢疾导致的休克相同，也因为如此，我们不能忽视厥阴病篇有关热利的原文。
在中毒性痢疾导致的休克的发病过程中，有的病人先有下利，发热，后见厥；也有的病人先见发热而厥，后见下利，但是在整个发病过程中，厥、热、利终究是可以见到的。
如小承气汤、栀子豉汤之类的方剂在抢救痢疾性休克的过程中也是有机会用到的。
综上所述，厥阴病篇的热厥与现在临床所见的感染性休克相似，其治疗原则对感染性休克的治疗也有重要指导意义。厥阴病篇讨论的主要是热厥，厥阴病篇的厥也是从热厥开始的。
02 寒 厥
寒厥也是厥阴病篇的主证。
厥阴病篇的寒厥有两种形成原因，一种是由于太阴病、少阴病寒化证发展而来，病人有呕吐、下利、大汗等见证，这种情况与失液性的休克相似，主要是有效循环血量减少所致的休克。
一、少阴病篇
314条“少阴病，下利，白通汤主之”。
315条“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生”。
317条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”。
二、厥阴病篇
353条：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”。
354条：“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之”。
370条：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之”。
三、霍乱病篇
385条：“恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之”。
388条：“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”。
389条：“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，里寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”。
390条：“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之”。
上述这些原文虽然分别见于少阴病篇、厥阴病篇和霍乱病篇，但他们本质已经属于厥阴病了，因为都是厥证。
少阴肾阳虚衰导致的呕吐下利，大汗淋漓，小便清长等，以及霍乱的顷刻之间吐利交作者，极容易发展成阴阳气不相顺接的厥证，治疗不及时还会发展成阴竭阳脱，阴阳离决的死证。
在少阴病篇和霍乱病篇讨论，是为了适应疾病动态变化的规律，就像太阳病篇有许多非太阳病的内容一样。
上述条文所讨论的寒厥，病机是阳气虚衰，阳不固阴，阴液耗散所致，病情相对简单，用四逆汤类回阳救逆，阳回阴固，则厥可止。
现在临床上见到的失液性的休克治疗也相对简单，特别是现在有西医静脉补液的方法，及时的补充容量，休克很容易纠正。
03由热厥转化而成的寒厥
厥阴病篇的寒厥还有一种情况是由热厥转化而来的，即先有热厥的过程，然后由热厥变成寒厥。
342条：“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。”
344条：“伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。”
345条：“伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。”
346条：“伤寒六七日不利，便发热下利，其人汗出不止者，死，有阴无阳故也。”
335条提出了热厥的治疗原则，即“厥应下之”。
及时地清下，是治疗热厥的有效手段，如果热厥没有及时地清下，则深伏于体内的热邪在耗伤人体津液的同时，也损伤了人体的阳气，导致阴竭阳脱，临床表现为先是热厥，后但厥不热，转变为寒厥。
感染性休克的病理变化可以分为两阶段。
在休克的早期，由于细菌内毒素的作用，使微循环痉挛，临床表现是感染和休克并见，即厥与热并见，这一阶段中医辨证是热厥，西医的诊断是感染性休克的微循环痉挛期；
这个阶段微循环的障碍是可逆的，中医的治疗是“下之”，西医的治疗是抗感染。
这一阶段是感染性休克治疗的关键时期，及时地清下，釜底抽薪，使深伏的热邪去除，解除阳气的阻隔，阴阳气得以顺接，则热厥可愈；或者强有力的抗感染，清除细菌的内毒素，使微循环痉挛的因素去除，微循环得以恢复，则休克得以控制。
如果抗感染不力，微循环障碍的因素没有及时去除，则微循环由痉挛期而进入衰竭期，进入衰竭期的微循环障碍是不可逆的，所以休克难以纠正，预后不良。
这一时期的临床表现为但厥不热，属于中医的寒厥了。先有热厥的过程，再转变而来的寒厥，虽然可以按寒厥治疗，用四逆汤之类，但疗效很差，所以张仲景认为大多是死证。
我倒是认为山西李可老先生的“破格救心汤”值得一试。
其方如下：附子30～100～200克，干姜60克，炙甘草60克，高丽参10～30克（另煎浓汁兑服），山萸净肉60～120克，生龙牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克（分次冲服）。
04其他的厥
厥阴篇中还有其他的厥，但也不是所有的厥都是厥阴病。
如肝热胃寒、寒热错杂之乌梅丸证的蛔厥；肝血不足、血虚寒滞之当归四逆汤证的血虚寒厥与肝有关；
少阴篇中之肝气郁结、气机不畅、阳郁于内之四逆散证的气厥；肝胃虚寒、寒浊上逆之吴茱萸汤证的厥，亦与肝有关，当属厥阴病的范围。
藏厥则为寒厥之类，亦属厥阴病的范围。
至于冷结膀胱关元之厥，痰阻胸中之厥（瓜蒂散证），水停心下之厥（五苓散证），寒热错杂，下寒上热之厥（麻黄升麻汤证），则为了与厥阴病相鉴别而列入厥阴篇。
注：封面图来源于摄图网。
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