经方解读系列之千变万化的麻杏石甘汤
上周介绍的小青龙汤不知道大家有没有消化，是不是对经方有了更近一步的认识。没有的话也没关系，中医知识在于不断地积累，相信大家只要坚持学习，就会有水滴石穿的一天。上周咱们了解了“寒”，那这周是不是应该学学“热”了？说“热”也不完全准确，应该叫“寒包火”，那具体是怎么回事儿，还是先看看医案吧！
这个医案是刘渡舟老先生的一个医案：张某某，男，18岁。此人患喘证来就诊，且病情比较严重，已有五六日之久，刘老询问其病因，是缘于与同学游公园失足落水，后来被救上岸时一身衣服尽湿，便把衣服挂于树上晾干，当时正值深秋，金风送冷，因而感寒。请医生诊治，曾给患者用发汗之药，外感虽解，但却变为喘息，撷肚耸肩，病情变得更加剧烈。后来，患者父亲请中医高手，服一方为生石膏、杏仁、鲜枇杷叶、甜葶苈子等清肺利气平喘之药，但效果不佳。经人介绍之后，便来到刘老这里了。刘老切其脉滑数，舌苔薄黄，就说：“肺热作喘，用生石膏清热凉肺，本为正治之法，然不用麻黄之治喘以解肺系之急，则石膏弗所能止。”乃于原方加麻黄4克，服1剂喘减，又服一剂而愈。(《刘渡舟临证验案精选》）
大家这可就好奇了，就算是刘渡舟老先生，加一味麻黄就能治病，这也太不可思议了吧！没错，还真就是这么不可思议，因为上面那个方子加了一味麻黄，便成了经方麻杏石甘汤。
麻杏石甘汤是解表剂，具有辛凉宣泄，清肺平喘之功效。主治外感风邪，邪热壅肺证。适合身热不解，咳逆气急，鼻煽，口渴，有汗或无汗，舌苔薄白或黄，脉滑而数者的患者。临床常用于治疗感冒、上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎、支气管哮喘、麻疹合并肺炎等属表证未尽，热邪壅肺者，也包括我们平时说的“寒包火”的状态。
这么说的话，大家可能没有什么深刻印象，还是看看这两句话吧：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。下之后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”
这两句是《伤寒论》的原句，关于桂枝汤，咱们先不管，但从这两句话中我们可以知道，麻杏石甘汤的主要治疗方向就是“汗出而喘”和“无大热”，应该怎么理解呢？适应麻杏石甘汤证的人，大多是外邪入里，肺气郁闭产生了一些内热，同时兼有一些表证外寒。所以说患者大多数会有汗，这是因为这个“汗出”，是肺经气分里热较重，里热蒸腾津液外出，不是营卫不和，表虚不固的汗出，所以不要看见汗就想着用桂枝汤。
还会喘是因为肺部壅闭，至于无大热则是因为汗，里热外泄，所以无大热。此汤能治疗此等病证，在原方的含义中就是通过麻黄将肺气打开之后，然后用石膏来清里热的，分工明确，且效果极佳。不过，大多数后世医家认为麻黄是用来解外寒的，这两种思路都是可以的。
知道了上面的知识点，您大概就能理解刘老先生的按语了：
“肺喘一证，从外邪论有寒、热之分；从内因言则有虚、实之不同。本案为肺热作喘，以表证已解，舌苔薄黄，脉象滑数而为验也。本当用麻杏甘膏汤清热宣肺以止喘，可借前医不识本方运用之真谛，一见热象，便弃去麻黄，只用石膏清肺热，不用麻黄宣肺气，肺系之急不得解，则气喘终不能愈。”
所以刘老在原方中补入麻黄一味，这是成全了张仲景之意，所以仅仅服两剂就痊愈了，这里足见张仲景配伍的奥妙。刘渡舟教授还认为，麻黄为治喘之良药，寒热咸宜，与干姜、细辛、五味子相配则治寒喘；与石膏、桑皮配伍则治热喘；与杏仁、苡米相配则治湿喘。
千变万化
这个麻杏石甘汤除了能治疗上面这种情况以外，对于一些肾系疾病也是有很好的疗效的。
医案：男，40岁，患水肿已三个月。开始因感冒风寒，而咳嗽气喘，后出现小便减少，逐渐全身浮肿。至就诊时仍恶风，发热，口渴，尿少，难于转侧，胸满气急，汗多，经常湿透衣服。
此病先喘后肿，应当是肺出了毛病，应该开腠理，引水下行。于是用麻杏甘石汤给与服用，麻黄15克，杏仁15克．甘草6克，石膏24克，3剂。服药后汗出的更多了，但小便也变多。三服药完毕之后，患者已然痊愈。
这个医案中水肿是由外感而引发，先喘后肿，又小便不利而汗多。这时的肺不能通调水道，膀胱气化不利，体内的水没有出路，反而从汗孔逼出，且此水肿兼见“汗出而喘无大热者”，所以用麻杏石甘汤宣通肺气是很有必要的。开发腠理，待肺腠一宣，则水道自通，而水自行，此“提壶揭盖”之法也。
其实对于肺和肾，很多人忽略了他们的关系。肺与肾的关系，主要体现于气和水两个方面。
▲呼吸方面：肺司呼吸，肾主纳气。人体的呼吸运动，虽然由肺所主，但需要肾的纳气作用来协助。只有肾气充盛，吸入之气才能经过肺之肃降，而下纳于肾。肺肾相互配合，共同完成呼吸的生理活动。所以说：“肺为气之主，肾为气之根”。
▲水液代谢方面：肺为水之上源，肾为主水之脏。在水液代谢过程中，肺与肾之间存在着标和本的关系。肺主行水而通调水道，水液只有经过肺的宣发和肃降，才能使精微津液布散到全身各个组织器官中去，浊液下归于肾而输入膀胱。所以说，小便虽出于膀胱，而实则肺为水之上源。所以由此看来，经典方剂的运用并不是单纯的生搬硬套，还有很多我们需要学习的知识。
这里再拓展一下，给大家介绍一个《太平惠民和剂局方》里的小方子，名叫三拗汤。此汤具有镇咳、平喘、祛痰的作用，且这个方剂是有中成药的，名为三拗片，这是根据麻杏石甘汤加减而来的，把石膏去掉，只留三味药，麻黄、杏仁和甘草。虽然只是去了一味药，但是这里面的学问可大了去了。我们平时用药的时候，麻黄要去掉根节，杏仁要剥掉尖皮，甘草必须得是炙甘草，这样药力才能最大化。
而三拗汤的这三味药却反其道而行之，麻黄根节留着，杏仁也不去皮，甘草生的时候就用了，乍一看像是懒人吃药、囫囵吞枣。
●实际上，张仲景认为麻黄是“发汗解表第一药”。但对于治疗风寒感冒来说，其发汗能力太过，所以就带上了根节，使其发中有收，不至于出太多的汗，伤到津液。
●杏仁乃是止咳平喘之药，以止咳平喘，宣发肺气为主，但是保留尖皮会使宣发之力稍减，既能让肺气通畅，又保证了精气不会逸散出去，可以说是为肺脏量身打造的制法。
●甘草生用是为了它清热解毒的能力，同时生用能加强协同能力，使这三味药能融合在一起，使一加一加一远远大于三。
您看，经方之所以能成为经方，并不只是因为名气大或者是药物组成复杂，而是在于变通。我们学习中医固然是好的，但脑筋也应该时不时的转一转，这样才能发现新世界，不是么？
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