《伤寒论》方证动态变化小结——从麻桂配伍走起
转自：耕铭医轩
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讲完小青龙汤，给大家总结一下桂枝、麻黄配伍应用的规律，这个尤为重要。
第一点，也是最容易忽视的一点，就是桂枝或者麻黄单用，患者有无汗出都是可以的，单味桂枝或麻黄的应用与汗出与否没有绝对关系，二者合用才会考虑汗出与否的问题。
第二点，当桂枝配伍芍药时（不配伍麻黄），此时针对的是单纯表虚状态下的表不解。比如桂枝汤。
第三点，也就是当桂枝配伍麻黄时，说明患者出现了一定的表郁、表实，这也就不是单纯的桂枝汤证了。如果桂枝量小于麻黄，说明表郁较重，例如大青龙汤、葛根汤、麻黄汤，麻黄、桂枝比例分别为3∶1、3∶2、3∶2，从中我们也可以看出：表郁越严重，麻黄与桂枝的比例越大。如果桂枝的量大于或等于麻黄，说明患者表郁并不严重，例如桂枝二越婢一汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝麻黄各半汤、小青龙汤，麻黄、桂枝比例分别为1∶1、5∶2（依《康平本》，《宋本》为41∶16）、5∶3、1∶1。如果把麻黄去了，那就是桂枝汤了，这时患者没有表郁，单纯的表虚证。这些比例我们有必要知道。
现在再把麻桂拆开，单独分析一下麻黄、桂枝的特质。桂枝具有将脾胃运化的气血输布全身的能力，后人称之为“解肌”，所以桂枝是一种能量驱动药物；麻黄本身并不具备这种能量驱动作用，它只负责开窗户。窗户是什么？肺、皮毛、水道、膀胱。之前也讲过了，麻黄之所以能利表水，无非就是通过打开这层窗户，这就叫“小鸡不尿尿，各有各的道”。所以往大了说，麻黄非特治表也，凡里病可使从表分消者，皆用之，无表证而用麻黄，则《本经》所谓“去邪热气、破癥坚积聚”者也。
最后我们再总结一下《伤寒论》的方证动态变化规律。还是前面的例子，只不过把它弄成了一条动态变化链。就从表郁的动态变化走起：
首先看桂枝汤，单纯表虚的话用桂枝汤就可以，“项背强”的话再加上葛根。如果出现了表郁就加上麻黄，表郁的不厉害，可以是桂枝二麻黄一汤（桂∶麻＝5∶2），再郁一点儿就是桂枝麻黄各半汤（桂∶麻＝5∶3）。表郁加重同时又伴有表邪入里化热的趋势，再加上石膏，这就是桂枝二越婢一汤（桂∶麻＝1∶1），旁边标上“大青龙汤的‘小弟弟’”，都有麻黄、桂枝和石膏，组方思路有相似的地方。这里我们还要把桂二婢一汤和小青龙加石膏汤对比一下，麻黄、桂枝的比例都是1∶1，而且都有石膏，解表同时清里热，只不过小青龙加石膏汤还有寒饮伏于内的情况。还记得不，我们学校刘惠民院长治疗外感的特色就是解表同时清里热，就是取法于桂枝二越婢一汤。
接着往后瞧，由于表郁占据了主导地位，麻黄的用量开始赶超桂枝，随之出现了两张方子——葛根汤和麻黄汤（桂∶麻＝2∶3），因为没有芍药的缘故，麻黄汤要比葛根汤的发汗力度大些。再往后，不仅表郁加重，而且还出现了表邪入里化热的倾向，仲景用的是大青龙汤（桂∶麻＝1∶3），同时还加上了生石膏。由此我们再对比区分一下大青龙汤与桂枝二越婢一汤，药物用量的悬殊是显而易见的，但最根本的区别还是在于它们的表郁程度不同。
再接着，在大青龙汤的基础上，表郁消失，同时表邪完全入里化热。初期病邪大多首先会集中于上焦，也就是叶天士所说的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。患者出现了肺热壅滞，我们就要考虑用麻黄杏仁甘草石膏汤的架构了。如果伴有全身里热炽盛的话，就要考虑白虎汤类方了，伴有津亏的加人参。当然这仅仅出现的是气分热，如果热邪从气分进一步内陷到血分，白虎汤类方就不够了，《伤寒论》里也为你提供了多种方案。结合六经辨证，栀子类方、柴胡剂、芩连类方等任你选用，阳明里热炽盛伴有里实严重的，还要考虑承气汤类方。以上就是我所能想到的，供大家参考。
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内容简介
《伤寒耕读录》主要以中医临床经典《伤寒论》为基础和研究对象，并结合作者为山东中医药大学中医八年制扁鹊班授课讲稿笔录，以随笔、问答纪实与选摘的形式撰为四编医学小品与短文荟萃，分为两部结集出版。
作者简介
张耕铭，男。曾经用半年时间系统学习过意识领域界Einstein，超个人心理学大师Ken Wilber的AQAL整合生命实践，对于其中医的学习与探索起到了关键的引导作用。学术上尊法仲景，喜用、活用经方，涉猎广泛。临床尤其擅于灵活运用伤寒六经辨证以及内经反治法治疗多种慢性疑难疾病。
个人学术创作方面，著有《伤寒亦婆娑》《伤寒耕读录》，校注中医古籍《医经解惑论》《伤寒杂病论类编》两部。另有The Outline ofPrecancerous Intervention and Core Technical Unit Support for TCM Immunotherapy The Enlightenment of Shanghan Lun to Modern Clinical Medicine及《伤寒唵呓——六经讲习手札》目前尚未公开。课余时间，在中国中医药报先后发表多篇文章。
个人座右铭：心外求法，皆是歪道；此生尽兴，赤诚善良。
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版权声明本文摘自《伤寒耕读录》。由中医出版整理发布，图片转自耕铭医轩，转载时请注明出处。封面图片来自摄图网正版图片库。，欢迎投稿唠嗑。● 天天说上火，中医的寒热到底是怎么回事？
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