高手过招：一本难得的临床实战用书

编者按：这本书为什么好？单独作者的书读者只看得到此一家之言，很多人一起讨论，真刀真枪地亮亮把式，观点的统不统一，习惯用药的心得诀窍，尽在其中矣。
读了本书的部分内容，感慨即是书名，确实称得上是“高手过招”。
送上点书内书外的阅读，给您一个更直观的了解。

李灿东（福建中医药大学副校长）

我和丁香园版主们认识是一个偶然的机会。在此之前，我只知道丁香园有一个中医讨论版，在那里聚集了一群年青的学子，有任之堂主人、开心豆爸、肥猫、巍子、ymg2000等等……回想起见面的时刻，虽然短暂，但很愉快，年龄和经历的差异并没有成为思想交流的障碍，我们一起谈论着中医的古和今，心底的那种共鸣使我对这群年青朋友刮目相看：和同龄人相比，尽管多了几分成熟与老练，但却丝毫没有掩盖他们的激情和豪迈！在他们身上，似乎感受不到现代都市的喧嚣，更少了几分年青人常有的浮躁！
直到有一天，这些年轻的朋友们把他们的新作交到我手里并要我写序的时候，我才想起丁香园论坛中那一篇篇的“高手过招”，我的内心再次被感动了，因为在我看来，这不仅是作者的临证心得，也是作者对中医的感悟与体会，更是岐黄学子的执着与无私！我时常在想：是什么让这些年青人从五湖四海汇聚在一起？是什么使这些年青人把弘扬中医作为己任？又是什么使得他们在中医学子中拥有越来越多的“粉丝”？于是，我的脑海中不时闪过一个古老的故事——龟兔赛跑：在陆地上乌龟肯定跑不过兔子，而在水里兔子绝对不是乌龟的对手，在这场并不幽默的比赛中，可悲的不是乌龟跑不过兔子，而是乌龟没有学会游泳！
《高手过招——中医临床实战录》马上就要付梓了，我想会有许多读者和我一样期待！感谢本书作者们给我一个先睹为快的机会，感谢各位“斑竹”的信任与厚爱！作为中医人，对丁香园和“过招的高手”我是心存敬意的！

第一役：痤疮

整理者：虞鸣皋（网名：ymg2000）
很多患者长期被痤疮困扰，找中医救治，常有大夫对患者说：“你这是上火了。”可下火药吃了无数，病情还是未能彻底治愈，难道痤疮真的就是上火这么简单？

今开此篇，邀大家一同来探讨痤疮的治疗心得，希望大家相互交流，取长补短，共胜此疾！

08030100240：
《黄帝内经》上讲过：高梁之变，足生大丁，受如持虚。

过食肥甘厚味就会使痰热郁结，腐于肉里，就会产生“大丁”。阳气本应该宣泄的时候，却受到风寒湿气的阻遏，汗孔排泄不畅，瘀于体表，所以产生“皶”、“痤”。

任之堂主人：
痤疮看似小疾，要说清楚还真不容易。

经云：汗出见湿，乃生痤痱。劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。

这里面提到了“痤”的形成诱因：“汗出见湿”、“劳汗当风”，“寒薄”加“郁”。从这里面可以感受到，“痤”的外因为“湿”、“风”、“寒”，最后加上“郁”！

发病的另一个条件为“汗出”，汗出意味着毛孔开，中医称为鬼门开了，外邪才能入，入之后如不能出，郁塞日久便形成“痤”！

但“痤”与“痤疮”还是有差异的！“痤”当为初期，其外邪郁积时间不长，用针挑破，当为白色米粒状物质。

如果此阶段治疗不当，病程反复迁延，便形成了“痤疮”。“痤疮”者，“痤”加上“疮”也。

其形成原因，个人认为：鬼门开，风、寒、湿自外而入，未能及时发散，郁积久，形成痤。痤没能及时治疗，郁积化热化毒，再加上心脏气血亏虚，面部血脉运行不畅，郁毒外发，而成疮！

cjfzhongyi：
面属阳明，广东这边，可能跟自小就经常喝凉茶有关，广东人脾胃多虚寒，阴火上攻，导致痤疮的也不少。

liu19710214：
任版主所说我赞同，但其间的寒薄、郁的具体成因因人而异，“正气存内，邪不可干”，患者自身的因素为主，外邪我认为有：辛（饮食辛辣）、劳（熬夜劳累）、洁（局部卫生），所以其治疗应在患者注意上三方面的基础上，内调以消（脂）、清（肺热）、通（大肠及营卫）为原则，则其病必愈。

任之堂主人：
liu19710214战友提到“消”、“清”、“通”为治疗原则，我非常赞同，窃以为，这里面“通”尤为重要。

病机十九条言：“诸痛痒疮，皆属于心。”也就是说“痤疮”之“疮”要从“心”来治疗。“心主血脉，其华在面”，心是面部的老板，脸上长疮了，为什么就不想想它的老板呢？

我经常给病人解释：面部血脉的运行依靠心脏，心脏的功能不强大，面部血液循环就差，面部气色就不好，就容易长东西。就好比一个城市，交通不顺畅，城市的垃圾运送不出去，就会堆积在城市的各个地方。“痤疮”就是面部的垃圾，用现代语言来说，是毛囊阻塞、皮脂腺的分泌不畅、细菌繁殖……

对于“痤”，《外科大成》定为“肺风粉刺”，采用枇杷清肺饮，组成：枇杷叶，黄柏，黄连，人参，甘草，桑白皮，连翘，白芷，当归。在外治法上，《医宗金鉴》采用颠倒散外用，颠倒散组成：大黄、硫黄各等份，两药共为细末，凉水调敷患处。

枇杷清肺饮和颠倒散为治疗肺风粉刺及酒渣鼻的经典方剂之一，在临床中较为常用。

如果没有及时治疗，发展到“疮”的程度，脸上出现了很多包块，有的颜色紫暗，瘀血明显，有的甚至感染化脓，治疗就相对复杂一些。

1.针对心脏，可以运用丹参、生地来补心血，同时配伍运用桂枝温通心脉，石菖蒲引药入心，这样心脏气血充足，才有可能将面部的垃圾清运走。
2.运用敛肺的药物，使人体内的浊气向下运行，通过大便排出体外，此类药物有：枇杷叶、苦杏仁、大黄等。
3.运用消肿散结的药物，可以加快治疗起效时间，如连翘、白芷等。
4.痤疮颜色偏白者，考虑为湿郁化痰，佐以浙贝母、茯苓。
5.病情反复迁延者，需要扶正，可用黄芪托毒。病情严重时要考虑加适量疮科解毒药物如金银花、玄参、紫草、乳香、没药等。

治疗原则：本病发展到“疮”，已经是寒热错杂，虚实夹杂，用药须寒热搭配、攻补兼施。用药切忌一派寒凉，否则病邪暂时压制，日久爆发更加厉害，如此用药，则永无可愈之日。

巍子：
我治疗痤疮，一般用以下三个方子较多：

肺热型：加味枇杷清肺饮（自编了歌诀：枇杷清肺黄柏连，桑皮参草翘芷归。这个方子是《医宗金鉴》中的枇杷清肺饮加连翘、白芷、当归而成）。

气郁络瘀型：血府逐瘀汤。其中川牛膝常用30g，尤其适合兼有口干、失眠、大便秘结者。

热毒壅盛型：在此介绍我老师常用的清下焦热毒经验方，上中焦亦可通用。药物组成：当归，赤芍，栀子，黄芩，黄连，黄柏，苦参，槐花，银花，防风。可再加远志、明矾散结消疮痈。歌诀：归芍解毒黄，苦参槐银防。

ymg2000:
对于此病的治疗，我的治疗思路是：

未见明显热象别盲目使用清热药。中医外科都有阴阳之分，不辨寒热，一见疮便清热，效果可能会适得其反。曾经碰到这样一个患者，痤疮很厉害，去一中医处治疗，用了大量清热凉血的药物（患者自诉有水牛角，服后胃脘不舒服），吃了三天药，痤疮隐了不少，后来突然爆发，比没有服药时更严重。

通大便之药要合理选用。痤疮好发的人，很多伴随大便不通畅。大便一定要通，研究表明便秘和痤疮存在一定的联系，但通法并非只有泻下一种，也当分清寒热虚实，该用温阳的药物还是要用，有是证用是药，不要畏惧加重痤疮，润下的方法是我最常用的，有时候甚至不用润下，在滋阴的前提下用点枳壳，同样能达到通大便的效果。

养阴柔肝、疏肝理气可使热退瘀散患者表现为瘀热发于外，为什么不是热邪，而要提到瘀热。个人提倡辛凉之法，少用苦寒之剂（除非热象重，可佐）。我个人是这么看的，痤疮之所以常发而不愈，并非只有热邪。热邪炎上，重者可引起全身发热，一般汗出则解。但痤疮不是这么回事，虽有热但多不会很明显引起全身发热。你出一身汗对痤疮可能作用不大，所以我推断，此热是由于肝经郁滞引起。

用清热法能暂平郁滞引起的化热，而不能清除瘀滞。一般痤疮久发之人平时都会忌辛辣，但都不能让脸上的痤疮消失，因为很多人不明白郁热需要疏肝气散瘀血。肝，体阴用阳，没有体阴谈不上用阳。疏肝之法亦是如此，我不推荐用滋腻的方法，柔肝养肝用沙参、麦冬、白芍等足矣。在大量养阴药的前提下，加入疏肝理气、凉血、活血化瘀的药物，这是我最常用的方法。

爱秋：
关于“汗出见湿，乃生痤痱”，我曾经治过一个非常典型的病人。

女性，20多岁，白领，盛夏劳后大汗出，回家洗澡后立即吹空调，当风而卧。次日即发现背部遍生红疹，瘙痒，破后有白色脂状物，遂来我处求医。问过病史马上想到的就是这句条文，再观舌脉，舌略红，苔薄白微黄，脉弦细。汗出则腠理虚，湿气得以入，复遇寒邪，湿气郁而不出为病。故当实血络，开腠理，则湿气自出。予四物汤养血，薄荷、白芷、防风疏表，羌活引经并能发散表邪，甘草调和诸药，药后病人未复诊。数月后，因月经病来求医，诉上方服后不到一周，后背即平滑如初。因为平时从来不看皮肤病，其实对这个病是没经验的，但是问过病史后，感觉这个病人的症状非常典型，完全与书上写的一样，也就依《内经》之意处方，果然获效。

978679519：
我治痤疮一般都是用祛风解毒，兼以祛瘀活血的方法，效果也不错，考虑到我的病人所处的地域和饮食习惯，总之一般不会用附子之类的大热药。辛味药有散瘀作用，所以也是要用的，我常用的方子是自己拟定的加味消毒饮，组成药物为：
七叶一枝花，白芷，桑叶，赤芍，银花，菊花，连翘，蒲公英，紫背天葵，香茶菜，决明子。一般服药一到两个星期即有明显疗效或治愈，对于伴有严重感染的，就用仙方活命饮。

近来治疗的三例严重痤疮患者，二例是青年女性，都是发病几年不愈，满脸痤疮，严重影响容貌，多方治疗不愈的病例，其中一例为女警，服药一周后，因工作原因又过了十多天才来复诊，复诊时已判若两人，如果不是穿着警服来诊，我已经看不出她是来治疗痤疮的。还有一例是严重感染化脓伴硬结疔疮样的男性患者，已用西药月余，用过抗生素以及外用抗厌氧菌药物，一诊用上面介绍的方子，但疗效不明显，二诊改用仙方活命饮，七天后减轻，再七剂基本治愈。

darujia1：
痤疮患者临床上青春期女性多见，应该注意月经情况！

我的很多病例均显示通过调经后痤疮也治愈或好转。男性虽然临床较女性少见（估计由于女孩子天性爱美之心使然），但基本上都比较重，要根据具体情况进行治疗，自己的经验是清热泻火的时候注意“度”，重要的是“给邪以出路”，而不是一味地寒凉猛进。

hts6636：
本人用中药穴位注射治疗多例，有一定疗效。方法：取双侧足三里和三阴交，用生脉注射液，每次取对侧各一穴注入2ml，每周一次（交替取穴），连用一月。有兴趣可以试试看。

xinjun：
我治疗痤疮，分三型辨治：
1.热郁肺卫，多见青年患者，以泻白散加减。
2.胃腑郁热，以成年人多见，以大黄黄连泻心汤加减。
3.肝经湿热，女性患者，经期加重，以丹栀逍遥散加蝉衣，清热解毒药如大青叶、连翘、地丁、夏枯草，必要时可加丹参、赤芍、桃仁等活血之品。化痰散结之品如生薏仁、浙贝、半夏为常用之品。

一点经验：
1.唇周痤疮为难治之证，多病程长，可加生黄芪30g，以托毒外出。
2.已用激素类外用药膏者亦难治。

wjdwmn：
大家都谈了内治法，此病除了内服药治疗，也可以结合外治法：炉甘石洗剂+冰片粉末5g+甲硝唑10片（研粉），摇匀后涂，夜用。

任之堂主人：
我说一个食疗方法，那就是扁鹊著名的“三豆饮”，已经流传了几千年，三豆饮具有保养肌肤的功效，扁鹊曾经用它治好了很多痘疮患者。我用此方治疗过不少痤疮患者，疗效确切，我推荐的剂量如下：

黑豆30g，绿豆30g，红豆30g，白糖适量。

将绿豆、黑豆和红小豆倒入锅中，用大火烧开，开锅之后再改成小火继续煮成粥，然后加入白糖，早晚服用，连续食用一周。

wyhongfe2010：
痤疮的治疗，除了辨证施方外，还要给病人讲清楚下述自我保健措施：

1.注意卫生，常用温热水及中性肥皂洗涤面部以保持毛囊皮脂腺导管的通畅。
2.切忌用手指挤捏患部，因经常挤压患处可将毛囊的内容物挤入周围真皮中，刺激组织增生，产生炎症反应及色素沉着，甚至发展成毁坏性的瘢痕损害。
3.平时饮食应少吃脂肪（尤其是肥肉）、糖类、辛辣、煎、炒食品、巧克力、浓酒、可可或咖啡等刺激性饮料，多吃蔬菜、瓜果，保持大便畅通。
4.避免服碘化物、溴化物及皮质激素等药物。
5.尽量少用化妆品，尤其是油脂类化妆品，需要化妆时宜淡妆，采用水包油的霜剂或蜜类。
6.对治疗要有信心和耐心。痤疮是可以治好或基本治好的，但不是一下子就能治好，要有一个过程，治好后还要避免各种诱发因素，以免复发。
7.对已形成瘢痕的应指导患者作磨削术等处理，以减轻或消除瘢痕。

任之堂主人医案：
陈某，女，28岁。面部反复出现粉刺、丘疹一年，加重一个月。

患者一年来面部反复出现粉刺、丘疹，伴局部痒痛，针挑破后，可挤压出白色米粒样物质，食辣椒、花椒等刺激性食物后加重，在美容院反复治疗，未能彻底治愈。一月前因连续一周值夜班，进食辛辣（吃以烧烤为主的夜宵），病情加重，面部出现大量红色丘疹，部分已化脓感染，经抗生素治疗一周，未能明显改善，前来就诊。就诊时症状同前，伴失眠，多梦，心烦，大便干结，口苦，咽干，嘴唇紫暗，舌质暗，舌尖红，右寸浮实，左关郁涩，左寸沉细无力。

诊断：痤疮。

方药：生大黄20g（后下），生枇杷叶30g，枳实15g，竹茹15g，柴胡12g，当归15g，生地15g，酸枣仁15g，丹参30g，紫草12g，桂枝10g，石菖蒲12g，乳香12g，没药12g，白芷15g，连翘10g，生甘草10g。5剂，水煎内服，日一剂。

复诊：患者服用5剂后，面部痤疮消失过半，大便通畅，睡眠改善，仅一些小的丘疹仍时时发痒，上方加荆芥8g、薄荷10g，再进5剂。

三诊：面部痤疮十愈八九，患者嫌药太苦，不愿意继续服用汤剂，改为三豆饮（黑豆30g，绿豆30g，红豆30g。煎水喝一天），善后。

半年后碰面，得知病已治愈，未再复发。

一个好的中医一定要达到无招胜有招，把各种招数融会贯通，最后才能“随证治之”。痤疮的本质，说到底，还是一个“郁”。苦寒清热能治疗痤疮，但同时也能加重郁滞，让痤疮迁延不愈；辛温发散，貌似会加重痤疮，但使用得当照样能治疗痤疮。综合前面的讨论，寒、湿、情志因素为主要病因，而郁（气滞、痰湿、血瘀）、热（郁热）是痤疮形成的必要条件，郁滞是主要病机，一切治疗手段还是围绕解除郁热展开的。

论痤疮，郁为本；郁结散，病可痊。
病在表，可越之；热郁里，须导泻。
瘀血滞，重活血；湿偏盛，要淡渗。
痰郁结，化与散；大便秘，宜通降。
正气亏，用托法；性情郁，得疏肝。

这是治疗的大致原则。再强调一下其中的细节，郁热盛，上焦发散外出，中焦苦寒直折，下焦导利小便；瘀血成，配伍养血、活血化瘀方能事半功倍；痰郁，理气能导痰，所以化痰需兼行气；大便秘，通降之法不外乎：降气、增液、温阳、导泻。从单一的方法来看很简单，选药也不难。临证时最重要的是要将这些融为一炉，为己所用，达到随证治之的境界，自然也就无不可治之痤疮了。

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END

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本文作者：余浩等。转载时请注明出处。封面图片和文中图片均来自摄图网正版图片库。，欢迎投稿唠嗑。

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