热病治疗代表方（下）—

热病治疗代表方（下）——温病辛凉三方
本书所言辛凉三方源自《温病条辨》所载的三首方剂，分别是辛凉轻剂桑菊饮、辛凉平剂银翘散和辛凉重剂白虎汤。
金元时期刘河间自谓“余自制双解、通圣辛凉之剂，不遵仲景法麻黄、桂枝发表之药”，提出“ 阳气怫郁，玄府闭塞”是发热的关键病机，“寒主闭藏，而阳气不能散越，则怫热内作故也”，自制双解散、防风通圣散等辛凉之剂，始创辛凉解表法。
张子和云：“发汗亦有数种，世俗只知惟温热者可为汗药，岂寒凉亦能汗也。”
清代叶天士云“在卫汗之可也”，提出温病“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”。
吴鞠通《温病条辨》云“温病亦喜汗解，最忌发汗，只许辛凉解肌”，说明汗法对温病发热也适用，选用辛凉解表药。在辛凉平剂银翘散方论中提出“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”，此处忌汗是指不可辛温发汗。
薛生白《湿热病》云“湿病发汗，昔贤有禁，此不微汗之，病必不除，盖既有不可汗之大戒，复有得汗始解之治法，临证者当知所变通矣”，说明湿热病同样可以汗，关键在于如何把握“ 变通”二字。

（一）辛凉轻剂桑菊饮
吴鞠通言“治上焦如羽，非轻不举”，取轻清宣透之品，“轻可去实”，防药重而过病所，清宣肺卫之邪。
桑菊饮证的基本病机是风温初起或者感受秋燥，肺失宣肃的轻证，治当轻清疏散，宣肺平喘，平肝明目。
吴瑭在桑菊饮“方论”中云：“桑得箕星之精，箕好风，风气通于肝，故桑叶善平肝风；春乃肝令而主风，木旺金衰之候，故抑其有余，桑叶芳香有细毛，横纹最多，故宜走肺络而宣肺气。”认为本病多发于春气风木之气旺而金衰之时，用桑叶能清肝并防止木火刑金。
菊花辛甘苦微寒，能疏散风热，清热解毒，清肝明目，为“去风之要药”（《本草经疏》），作者自注：“菊花晚成，芳香味甘，能补金水二脏，故用之以补其不足。”方论中云“木旺金衰”，故以菊花补肺金之不足。桑叶、菊花并为君药，能够直走上焦，疏散肺中风热，同时能够防止肝火犯肺。
薄荷辛凉，“辛能发散，凉能清利，专于消风散热”（《本草纲目》），助君药加强解表之力，为臣药。
桔梗“止咽痛，兼除鼻塞……一为肺部之引经”（《珍珠囊药性赋》），杏仁“除肺热，制上焦风燥，利胸膈气逆”（《珍珠囊药性赋》），二药一宣一降，以恢复肺的宣降功能而止咳；连翘苦微寒，“去上焦诸热”（《珍珠囊药性赋》）；芦根甘寒，“消降肺胃”（《神农本草经》），共为佐药。甘草“伤脏咳嗽，止渴，通经脉，利血气，解百药毒”（《名医别录》），合桔梗开结利咽，并调和诸药为使。

（二）辛凉平剂银翘散
《温病条辨上焦篇》第4 条云：“太阴风温、温热、瘟疫、冬温初起……但恶热，不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”此外在《温病条辨上焦篇》中尚有六条银翘散加减方，《温病条辨中焦篇》中有一条。
吴鞠通在使用银翘散时“上杵为散”，“散者散也，去急病用之”。煮散一方面可以节约药材，另一方面，尤为重要的是可以扩大药物与水的接触面积，提高浸出率，使有效成分在短时间内浸出，同时还可防止挥发性成分在煎煮沸腾过程中随水蒸气一起挥发殆尽，能较好地保留挥发性成分，从而保证药效。银翘散选用的药物，多为轻扬宣散之品，主治邪在皮毛或上焦之新急病证，故以煮散之法，急煎令“香气大出”而取服，以利于发挥药力，保证药效。有研究表明，银翘散不同剂型与药效直接相关；且同为煎剂时，不同煎煮时间，银翘散药效亦有差别；而原方制散煮服药效最佳。
需要指出的是，在治疗温病时，病机表现有营卫不和时，桂枝汤仍然可以应用，如吴鞠通在《温病条辨上焦篇》第4 条记载：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。”吴鞠通还在《温病条辨下焦篇》第33 条指出，桂枝汤的作用是“小和之法”。

（三）辛凉重剂白虎汤
关于白虎汤的命名说法很多，一般认为白虎为二十八宿星中奎、娄、胃、昴、毕、觜、参七宿，以此七宿合看其形象像虎而得名。春分之日黄昏，此七宿位于正西，而西方在季节应属于秋，其色曰白，故名曰白虎。白虎乃四象之一，西方之金神，像秋气之凉降肃杀以退烦暑。因吴氏白虎汤与张氏白虎汤在用药剂量上存在较大区别，在此予以详细区分。
1. 张氏白虎汤，三阳合病《伤寒论》中关于白虎汤的条文有第176 条：“伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。”有第219 条：“三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”和第350条：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”
白虎汤组成：知母六两，石膏一斤（碎），甘草二两，粳米六合。煎服法：上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
寒邪传入阳明，邪从热化；或温邪传入气分形成实热证。总结起来就是热入阳明而又未形成腑实之证，即无形邪热。也可理解为未与宿食或者大便相搏结的热性邪气。后世有医家将之归纳为热邪在阳明经和阳明腑的不同以进行区别。正如王子接在其所著的《绛雪园古方选注》中说，白虎汤治阳明经表里俱热，与调胃承气汤为对峙。调胃承气汤导阳明腑中热邪，白虎泄阳明经中热邪，而这既是白虎汤证治疗的理论出发点，也是其与承气汤证的根本区别所在。
《伤寒论》原文第219 条首句“三阳合病”便道出了白虎汤的适应证，从条文可知，本条论述的是三阳合病，邪热偏重于阳明的证治。三阳合病，表里俱热，治宜白虎汤辛寒清热。三阳合病实际上，是以阳明热盛为主，太阳病、少阳病病微，即柯韵伯所谓“本阳明病，而略兼太少也”。太阳主表，阳明主里，少阳主半表半里，三阳合病，同时以阳明为主，故表里俱热，出现“腹满身重，难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，自汗出”等症，因此，实际上该条论述的病证属于“温病”的范畴。再看吴瑭在《温病条辨》中对白虎汤的认识。
2. 吴氏白虎汤，卫气同病清代名医吴鞠通继承并灵活应用白虎汤，在《温病条辨》的太阴温病、暑温、伏暑等病证中，将白虎汤的作用定义为“达热出表”。凡具阳明气分热盛而见舌黄或老黄，甚者黑有芒刺，渴甚，大汗，面赤，身热，或语声重浊，或汗出而喘，大便闭，小便涩等里实热证者，均以白虎汤主之。
如《温病条辨上焦篇》第 7 条说：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤恶热者，辛凉重剂，白虎汤主之。”
《温病条辨上焦篇》第 22 条记载：“形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之……”
《温病条辨上焦篇》第26 条：“手太阴暑温，或已经发汗，或未发汗，而汗不止，烦渴而喘，脉洪大有力者，白虎汤主之……”
《温病条辨中焦篇》第1 条记载：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之……”
白虎汤组成：生石膏一两（研），知母五钱，生甘草三钱，白粳米一合。煎服法：水八杯，煮取三杯，分温三服，病退，减后服，不知，再作服。
虽然吴氏白虎汤同名同方，但张仲景生石膏的剂量用到一斤，知母为六两，甘草为二两，粳米为六合。因此在用药剂量上吴氏白虎汤与张氏白虎汤存在较大区别。
吴瑭认为白虎汤属辛凉重剂，适用于太阴温病而见脉浮洪、舌黄、渴甚、大汗、面赤、恶热者，后世据此提出白虎汤四大证：“身大热，汗大出，口大渴，脉洪大”。邪在肺经气分，热较重，津液已伤，“辛凉平剂焉能胜任，非虎啸风生，金飚退热，而又能保津液不可”，同时《温病条辨上焦篇》第9 条吴瑭首句提出“白虎本为达热出表”，故用石膏、知母等清热保津之品为主。实际上，吴瑭所述的白虎汤证实则属于“卫气同病”，“脉浮”提示病在表，属卫分，“脉洪、舌黄、渴甚、大汗、面赤恶热”等症提示病在里，属气分，因此，白虎汤可清表里俱热，即卫、气分同病。由此可见，“伤寒”之“三阳合病”与“温病”之“卫气同病”在白虎汤一证上等同，均属表里俱热。
临证时，辛凉三方可灵活使用，例如对于咽痛咽痒之症，可将银翘散和白虎汤合用，增强疗效。
本文摘自《外感热病发微》

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内容简介

发热性疾病是一种常见病、多发病，本书试图从伤寒、温病学说的传变规律中发现其共同性和普遍性，温病有纵横辨证，同样伤寒亦有纵横辨证，既可六经由表入里横向传变，也可三焦由上至下纵向辨证。此外，书中列举病案以说明临床寒温融合治疗发热性疾病。

作者简介

白长川，大连中医医院主任医师，全国老中医药专家学术经验继承指导老师，潜心于临床教学科研50余年，善用经方治疗疑难杂病及各科发热性疾病；尤精于从仲景脾胃学说论治各科慢性疾病，如消化系统常见病及功能性胃肠病，心脑血管病，肾炎肾衰，风湿免疫病，肿瘤热等。

END
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