脏器下垂如不是气虚下陷，补中益气不可通治
首先要说的是补中益气汤的主治范围，东垣用于饮食劳倦，阴火上乘，此方遵“劳者温之，损者温之”之旨，补其中，升其阳，甘寒以泻其火，即甘温除大热。
对补中益气汤，我们惯常用于气虚下陷的各种病证，如胃下垂、子宫脱垂、直肠脱出等各种脏器下垂，该方用于此类疾病，属气虚下陷的证型，是经得起检验和重复的。但是要清醒地认识到，并不是所有西医诊断的脏器下垂，都是中医学的气虚下陷，不能把脏器下垂想当然地等同于气虚下陷、升举无力，脏器下垂只是一个结果和现象，气虚不举是病机，但却只是众多因素的其中之一。
临床看到了这样一个病例：
某妇，西医诊断为胃下垂，证见胃胀、打嗝，辨为中焦寒热错杂，脾胃升降紊乱，予半夏泻心汤加厚朴，服之疗效颇好。后患者听人说胃下垂要服补中益气丸升提胃脏，想当然地认为陷者举之，孰料服后病反加剧，再服半夏泻心汤方愈。
●体会：中医学中的陷者举之，是指病机上的气虚下陷，而不是证候表现上的下垂、坠陷等，若证候表现为下陷，但病机为实，不可用升补法。
那么如何才能判断脏器下垂的患者是否适合补中益气汤呢？可以靠以下脉象判断。
1. 脉弱
李东垣在《内外伤辨惑论》提到“脉洪大”，在《脾胃论》提到“脉洪”，在《医学发明》也提到“脉洪大”“脉洪”，补中益气汤在东垣诸书中，以治饮食劳倦、阴火上冲为主，脉“洪”应是阴火的表现，“洪”虽滔滔满指，但来盛去衰，内伤虚损已见端倪。所谓大，是大而无制，气失内敛，表现在脉象上就是，脉体边界模糊不清，脉体显得大而散，这一点对比边界清晰的弦脉就比较容易理解。弦脉如长竿，如琴弦，脉体管壁的边界在指下非常容易触及；大脉则相反，脉气散漫无形，推揉找寻，没有脉道管壁的清晰界限。弦脉主气郁于内，大脉则主气散于外，故大则病进，大则气虚。但是我们临床上更多见的脉象是脉弱，按之力不足，寻之不满位。
2. 寸脉弱于关、尺
寸、关、尺的脉气体现了元气的升降运动，也是元气在上、中、下位置的分布状态。补中益气汤升阳举陷，从气机运动看，是气陷于下；从元气分布对比看，相对来说是下实上虚，所以应以寸脉弱于关、尺为是，反之，关、尺脉弱于寸脉，尤其是尺脉微弱，则要慎用补中益气汤。门纯德先生曾言，补中益气汤并非所有气虚证都适合，尤其是尺脉弱者尤不宜。补中益气汤升举中气，尺脉弱乃肾气不足，根本虚弱，蒸腾无力，中气虽见虚状，本非中虚，实乃下焦动气不足，此时用补中益气汤升散，非但治不得法，反会更虚其下。
2011 年11 月14 日，一女患者56 岁，素体肾阳不足，平时畏寒，易外感，脉长期沉弱。近日听人推荐，自购补中益气丸服用以增强免疫力，结果不但没有振奋精神，反更出现气虚乏力，腰痛，小腹坠胀，小便便意频繁却溲出甚少等症，我嘱其停服补中益气丸，未予处方。2 天诸症消失。
《医宗金鉴删补名医方论》曰：“此为清阳下陷者言之，非为下虚而清阳不升者言之也。倘人之两尺虚微者，或者肾中水竭，或者命门火衰，若再一升提，则如大木将摇而拔其本也。”至诚之言也。
3. 右脉弱于左脉
笔者强调右脉弱于左脉，首先是源于临床所见。
何某，女，60 岁。病眩晕眼花，于2015 年9 月10 日初诊，予天麻、半夏、泽泻、石决明、菊花、白芷、蒺藜等，3 剂，无效。
9 月14 日二诊：从瘀血论治，予桂枝茯苓丸加天麻、蒺藜、川芎等，3 剂，仍无效。
9 月17 日三诊：细诊其脉，右关尺尚可，但寸部不满，重按无力；左关脉沉，但滑有力，略数。以脉论之，脾虚下陷，兼肝热郁冲，清气虚而不升，痰热郁而上逆，眩晕是两者共同所致，看似升降相反，但确实同时存在。予：黄芪30g，党参10g，白术20g，茯苓20g，天麻20g，刺蒺藜20g，升麻6g，柴胡6g，当归10g，川芎6g，半夏9g，3 剂。
9 月21 日四诊：述眩晕十去八九，续进。
印象较深的还有一例，也是眩晕，右脉沉弱，寸部不满，左脉弦滑略数，先予补中益气汤不效，复予天麻钩藤饮仍不效，后来两方合用而愈。这例病案似乎还在上述病例之前，从那时起，我便开始留意这种病机升降相反的情况，发现并不少见。临床证候复杂多变，寒热可以兼见，升降可以并存，实事求是，观其脉证，解放思想，放开手脚，可从中进一步认识补中益气汤的脉象。
李东垣著作中，几处妙论补中益气汤，均引用了《素问经脉别论》这段名言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精；上归于肺，通调水道；下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”众所周知，这段话论述的是人体内津液生成、转输、敷布、排泄的过程，李东垣却把它作为升阳举陷的补中益气汤的理论指导，很有意思，也值得深究。我们知道，气为津血之帅，津液的运行是以气化为导向，经文本论津液运行，实应看到背后的气化推动，所以我们看到的是：首先，胃气散津。这里再次强调，胃不只是主通降、传化物，相反，胃最主要的和最首要的功能，是作为水谷之海，六腑之大源，散气溢津，并上输于脾，故胃以升散为前提，否则后续的脾散精、肺通调都无从谈起。所以，东垣说：“脾胃一虚，肺气先绝……胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、甘草甘温之气味上升，能补卫气之散解，而实其表也。”这和我们以为的升麻升脾气、柴胡升肝气不同，整个补中益气汤的理论，说的都是胃散溢津气，上达于脾，再上归于肺，阐述的是胃、脾、肺的上行气化，胃、脾、肺脉气应于右，气化上行如何，则宜寸、关、尺上下对比。
所以，笔者的看法是，补中益气汤的脉应是右寸脉虚，弱于关、尺。
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作者简介
曹毅，男，1978年12月生，重庆合川人，中医硕士，副主任中医师，重庆市第三届优秀青年中医。毕业于成都中医药大学，供职于重庆市合川区人民医院中医科。参编《脉诀汇辨校释》（编委，2012年），《谈允贤〈女医杂言〉评按译释》（副主编，2016年），外此，乏善可陈。
从学20年，惭愧的是引领我步入中医殿堂的并不是“发恻隐之心，救含灵之苦”的宏愿，那时还不懂，而是一份好奇。这份好奇很快变成惊奇，惊讶于中医世界的点点滴滴，时常让我想起梁遇春形容徐志摩惊奇的眼神：“好像正在猜人生的谜，又好像正在一叶一叶揭开宇宙的神秘。”透过中医学这扇窗，能不能窥见人生的谜和宇宙的神秘，这答案恐怕将用一生揭晓。庆幸的是，这份惊奇至今还在，但愿还会一直保留。
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本文本文摘自《医门初窥2——临证心得与失验反思》。由中医出版整理发表，王顺编辑，最终解释权归原作者所有，转载时请注明出处。封面图片来自摄图网正版图片库。，欢迎投稿唠嗑。
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