中药“常用量”并不常用？

小编

古代的中医并没有中药“常用量”这种说法，在每一本古医籍上均找不到类似记载。那么，中药“常用量”是怎么来的呢？本文详细解答了这个问题。

根据目前教科书《中药学》，桂枝的常用量为3～9g，仲景用桂枝多在15g，这样用起来会否剂量过大？首先，不知道这种“常用量”是怎样确定的，假如《伤寒论》《金匮要略》是中医的“经典”，所谓“经者，常也”，是揭示“大道”的常规医学理论，为何张仲景所用的剂量不是中医界的“常”？另一方面，由于经方药味较少，经方药味多为5～7味，而现代的方子起码十多味药，因此从整个方剂的总量计算两者是接近的，甚至现代用药比经方用量要大。

当然，中药书上所说的“常用量”，是指一般临床大夫处方的剂量，可是临床所见，许多中医处方桂枝超过9g的剂量，远远超过《中国药典》规定。近年亦有许多大剂量应用中药的报道，更有相关专著如仝小林主编的《重剂起沉疴》、黄和等编著的《中药重剂证治录》，大量病案说明，远超《中国药典》剂量规定并不一定会出现不良反应，更能取得良好效果，因此不少中医呼吁增加临床用药剂量，以提高中医临床疗效。这里值得我们思考的是，究竟是“常用量”不正常，还是临床大夫不正常？常用量的范围会否太过保守？
《中国药典》中对于中药“常用量”的规定，实际上是指“安全量”，一般用量较轻，确保用药的安全，但却限制了疗效发挥。进一步而言，自古中医皆没有“常用量”这种说法，在每一本中药书上均找不到类似记载，甚至连一般中药的用量都不会讨论，中药剂量问题，均是在方书、病案上记载。那么，“常用量”是怎么来的？常用量是参考西药药理学的产物，是指临床用药时的有效剂量，亦称为“治疗量”，是指介乎于“最小有效量”与“极量”之间的范围。在此一范围之内用药，一般可以获得疗效而不会出现中毒反应。故此临床用药，一般不应超过“极量”。而在极量以上，则有“最小中毒量”，是指刚可以引起轻度中毒的剂量；还有“半数致死量”（LD50），是指能够引起半数实验动物死亡的剂量。一般所说的“安全范围量”，就是指最小有效量到最小中毒量这一剂量范围。

中药“常用量”与西药“常用量”的主要区别，在于西药超量运用可能出现中毒，但是中药剂量超出常用量，并不代表中毒可能。中药的“常用量”，有多少是真正按照动物实验而定出常用量的“最小有效量”和“极量”的剂量范围？恐怕中药的“常用量”并非按照这一办法确定，而是按照模糊的、粗略的统计，按照现代医师习惯开出的剂量确定。既然中药“常用量”的最大剂量范围并非“极量”抑或“最小中毒量”，超越常用量并不代表即可出现中毒症状，那么超过“常用量”究竟代表了什么？有何科学意义？“常用量”想告诉中医什么东西？还有，西药上“极量”还有“一次极量”“一天极量”“疗程极量”以及“单位时间内用药极量”的区别，那么，中药的“常用量”想说的是哪一种剂量范围？再者，中国幅员辽阔，不同地区用药习惯不同，常用量是否应“因地制宜”？——如此一大堆问题，谁来回答？

还有一点更重要，西药上的毒性剂量确定，是通过给“正常”老鼠吃药后所出现的反应而得出“最小中毒量”“致死量”。可是，中药使用的对象并非“健康人”，中药的基本理论是“凡药皆毒”，毒即是指“偏性”，是以药物之偏性纠正人体阴阳之偏，即以偏纠偏、以毒攻毒，假若中药的对象是给“阴平阳秘”的健康人，必然用量较轻，才不会干扰人体的阴阳气血。这也是“常用量”一般甚轻的根本原因。假若确定“常用量”的目的就是要定出“安全范围”，由于“中药”的概念本身不可能以健康人进行“实验”，假若硬要让中药带上安全范围的帽子，以普通人来测试，就必然是甚轻的剂量。

中药的剂量，需要根据病机、具体功效而确定。笔者通过对于张仲景运用桂枝的研究发现，张仲景在运用桂枝的时候，每一种剂量层次，明确对应着相应的病机与证候，证、机、量、效四者连成一线，紧密不分。临床上剂量应用多少，需要根据病情、配伍、煎服法、药物质量等因素综合后确定，而不能单纯以药物的用量论剂量，即评价这一处方的药物剂量是大是小。举例说，假如在一张处方中开桂枝与炙甘草各100g，只开一剂药，但是嘱咐患者用3L水，煎剩下2L，然后每天喝一次，每次只喝一小口（20mL），就是说可以分开100天来喝，那么，这个100g的剂量，究竟是量大还是量小呢？

中药常用量并未考虑到用药的具体情况，古今药方煎服法不同，可是却运用了常用量的标准来规范古代处方，导致“古方不能今用”的现象，现代中医无法完全按照古方思想处方用药，这严重影响了对古代医学理论的研究。

中药处方的配伍，中医讲君、臣、佐、使，我们这里从略，本节再讲讲临床中药常用的药对与药组。

第一类：用两种相对的性质和不同气味、不同功能的药物结合，如气与血，寒与热，补与泻，散与收，升与降，辛与苦等，在相反相成中，改变其本来的功效或取其另一种新的效果。这类配伍最有意义。

例如：

桂枝—白芍 （气—血）桂枝汤，调和营卫。

人参—丹参 （气—血）二参丹，养心和血。

金铃子—延胡索（气—血）金铃子散，止腹痛。

香附—高良姜（气—血）良附丸，止胃脘痛。

山栀—牡丹皮（气—血）加味逍遥散，清肝热。

黄连—肉桂（寒—热）交泰丸，治心肾不交。

黄连—吴茱萸（寒—热）左金丸，平肝制吞酸。

黄连—干姜（寒—热）泻心汤，除胸中邪结。

柿蒂—丁香（寒—热）丁香柿蒂汤，止呃逆。

石膏—细辛（寒—热）二辛散，消牙龈肿痛。

黄连—木香（寒—温）香连丸，止赤白痢。

黄芩—厚朴（寒—燥）芩朴散，化脾胃湿热。

黄柏—苍术（寒—燥）二妙丸，治下焦湿热。

白术—枳实（补——消）枳术丸，健脾消痞。

黄芪——防风（补——散）玉屏风散，治体虚感冒。

白芍——柴胡（补——散）四逆散，和肝泻热。

红枣——生姜（补——散）桂枝汤，和气血。

鳖甲——青蒿（补——清）青蒿鳖甲汤，退骨蒸劳热。

黑芝麻——桑叶（补——清）桑麻丸，治肝阳头晕。

枸杞子——菊花（补——清）杞菊地黄丸，明目。

干姜——五味子（散——收）苓甘五味姜辛汤，化痰饮。

白矾——郁金（敛——散）白金丸，治癫痫。

柴胡——前胡（升——降）败毒散，疏邪止咳。

桔梗——苏子（升——降）杏苏散，调胸膈气滞。

半夏——黄连（辛——苦）泻心汤，止呕。

皂角——白矾（辛——酸）稀涎散，涌吐风痰。

乌梅——生地黄（酸——甘）连梅汤，化阴生律。

乌梅——黄连（酸——苦）连梅汤，泻烦热。

当归——白芍（动——静）四物汤，养血和血。

第二类：用两种药物相辅而行，互相发挥其特长，从而增强其作用，如化湿结合理气，发汗结合通阳，包括上下、表里结合，以及相须、相使等在内。这类在临床上最为多用。例如：

苍术——厚朴 平胃散，燥湿行气。

淡豆豉——葱白 葱豉汤，散寒通阳。

半夏——陈皮 二陈汤，化痰顺气。

杏仁——贝母 桑杏汤，顺气化痰。

知母——贝母 二母散，清热化痰。

枳实——竹茹 温胆汤，和胃止呕。

木香——槟榔 木香槟榔丸，行气导滞。

人参——蛤蚧 人参蛤蚧散，补肾纳气。

黄芪——防己 黄芪防己汤，行皮水。

人参——附子 参附汤，温补元气。

黄芪——附子 芪附汤，温固卫气。

白术——附子 术附汤，温补中气。

附子——茯苓 （相使）温肾利水。

黄柏——知母 （相须）清下焦湿热。

第三类：取性质和功效类似的两种药物的同用，目的在于加强药效，或使内脏之间得到兼顾。例如：

党参——黄芪 补气。

附子——肉桂 温肾回阳。

山药——扁豆 补脾止泻。

沙参——麦冬 润肺生津。

柏子仁——酸枣仁 养心安神。

杜仲——续断 补肾强腰。

麻仁——瓜蒌仁 润肠通便。

龙骨——牡蛎 固脱。

金樱子——芡实 固精。

赤石脂——禹余粮 涩肠。

谷芽——麦芽 助消化。

桑枝——丝瓜络 活络。

牡蛎——石决明 潜阳。

升麻——柴胡 升提气分。

旋覆花——代赭石 降气。

橘核——荔枝核 消疝气。

甘松——山柰 止胃气痛。

海藻——昆布 消痰核。

荆三棱——蓬莪术 消癥瘕痞块。

白茯苓——赤苓 利水。

甘遂——芫花 逐水。

常山——草果 截疟。

当归——川芎 活血祛瘀。

桃仁——红花 破瘀。

蒲黄——五灵脂 祛瘀。

乳香——没药 理气散瘀止痛。

藿香——佩兰 清暑。

金银花——连翘 清热解毒。

黄连——黄芩 泻火。

桑叶——菊花 清风热。

羌活——独活 治风湿疼痛。

川芎——草乌 治寒湿疼痛。

青皮——陈皮 疏肝胃气。

苏梗——藿梗 理脾胃气。

天冬——麦冬 滋养肺肾。

芦根——茅根 清肺胃热。

砂仁——蔻仁 健脾胃。

神曲——山楂 消谷肉食积。

关于药物配伍应用的例子很多，不能悉举。

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