华法林与中药不能随意联合用
华法林与中药不能随意联合用
首都医科大学附属北京地坛医院/高燕菁
最近，用药咨询中心来了一位患者，讲述一件令他很困惑的事情：他由于静脉血栓栓塞性疾病，需要长期服用华法林，病情一直控制得不错。15天前，他发现身上开始出现瘀斑，由于医生和药师反复跟他强调，使用华法林期间，要注意观察身体是否有出血的症状，所以他很警惕，立刻来到医院。

在排除外伤磕碰引起瘀斑的可能后，医生询问他最近有没有吃什么特殊的东西，他表示一切正常，就是出现瘀斑前10天，每天开始泡枸杞水喝，泡水饮用后还将枸杞咀嚼食用，想补补肝肾。

医生急查代表凝血功能的国际标准化比值（INR），数值为3.87，即让他停服华法林一次，并停止服用枸杞子，次日复查INR值3.21。他停止服用枸杞子后，INR逐渐恢复到正常范围内，也未再发生瘀斑事件。他平时的INR值波动于2.0～2.8之间，比较稳定。患者非常疑惑：枸杞是大家最常用的保健中药，难道我吃了华法林，就不能吃枸杞子了吗？枸杞子和华法林之间真有这么大的相互作用吗？

答案是肯定的。

华法林别名苄丙酮香豆素钠，是由威斯康星校友基金会资助的化学家卡尔保罗林克于1940年从三叶草植物野苜蓿中提取的双香豆素类成分，在体内发挥对抗维生素K的作用。主要用于血栓栓塞性疾病的抗凝治疗，因疗效确切、价格低廉而广泛使用，作为口服抗凝剂沿用至今。但是它有治疗窗窄、个体差异大、药物食物相互作用多等缺点，使用的时候必须加以注意。

不同的中药会与华法林发生不同的作用，许多中药可以增强华法林疗效，主要包括以下几方面：

１.某些中药能够降低华法林的血浆蛋白结合率，使血液中游离的华法林增加。如黄连、黄柏主要成分为盐酸小檗碱，与血浆蛋白结合率较高，竞争性与血浆蛋白靶点结合，使游离华法林浓度增加，抗凝作用增强。丹参与人血清蛋白的结合率与华法林相当，能够显著降低华法林的血浆蛋白结合率，血液中游离的华法林浓度升高，药效增强。

2.某些抑制细胞色素P450酶系统活性的中药，能够抑制或诱导细胞色素P1A2、细胞色素P3A4、细胞色素P2C19同工酶的药物及食物，均可与华法林产生相互作用。如刺五加、枸杞子、川芎对细胞色素P450酶的抑制作用而使华法林代谢减慢，抗凝作用增强。

３.某些中药可以降低凝血酶诱导的血小板聚集反应。如紫芝对人血小板聚集有抑制作用，赤芝对血小板血栓形成和纤维蛋白血栓形成均有抑制作用，协同增加华法林的抗凝作用。当归中的阿魏酸于体内或体外给药可抑制血小板活化因子，抑制血小板聚集反应，增强华法林的抗凝血作用。红花在抑制血小板聚集的同时也抑制了其释放多种凝血因子，与华法林具有一定的协同作用。鹿衔草提取液中可溶性部分能抑制花生四烯酸诱导的血小板聚集，增加华法林的抗凝作用。

４.延长凝血酶原时间，纤溶酶原减少，增强抗凝作用。中药全蝎就是例子。

５.抑制血栓素B2和血栓素合成酶，增加前列腺素水平。生姜就可以有这样的作用。

这些中药与华法林同用，都有可能引起INR值升高。使用时要权衡利弊，在必须使用的情况下，要密切监测INR，防止出血等不良反应。

其实，华法林的药效也会受到食物的影响。将食物按维生素K的含量的多少排序为：绿叶蔬菜﹥油脂类﹥动物肝脏﹥豆类﹥水果﹥茶﹥保健类膳食及其他类。可以通过直接拮抗、影响肝脏对华法林的代谢或干扰其吸收、干扰血小板聚集等方式，增强或减弱华法林的抗凝血功能。绿叶蔬菜及油脂类食物是人体摄入维生素K主要来源，菠菜、韭菜、油菜、大白菜、大豆油等含量最高，占维生素K摄入量93.0％。动物肝脏、水果、饮料及其他类食物维生素K摄入量仅占比7.0％。虽然含有维生素K的食物会影响华法林抗凝作用，并不意味患者需完全回避这些食物，成人每日维生素K的摄入量为65～80微克。长期服用华法林患者INR值一般控制在2～2.5，在饮食有较大变化时，应额外增加监测次数，以便及时调整华法林用量。

大蒜、生姜、番木瓜、葡萄柚汁、芒果影响肝脏对华法林的代谢，减慢华法林在肝脏的清除率使抗凝作用增强。辅酶Q+与维生素K具有相似的结构，可能降低华法林抗凝效果。饮酒、吸烟、饮茶也会引起INR值异常波动。研究发现：吸烟可能降低华法林的抗凝效果；红茶、绿茶中含有一定量的维生素K，可对抗华法林抗凝作用；乙醇对华法林的影响主要取决于饮酒习惯，偶尔饮酒增加直肠出血的风险；持续、适度饮酒对胃肠出血尚无定论；过量饮酒加速华法林代谢；突然停止饮酒，增加胃肠出血风险，而且乙醇会破坏胃肠黏膜，一旦出血，难以控制。

总之，长期服用华法林的患者，需要定量饮茶、戒烟、戒酒，保持良好的生活习惯及相对平衡的饮食结构，适当减少富含维生素K食物的摄入，不盲目添加营养品和保健品，定期检测INR，防止出血、血栓等不良事件的发生。在服用其他药物或滋补品前建议向医生或药师咨询对华法林抗凝是否有影响。如在抗凝治疗期间出现牙龈出血、皮肤瘀青、鼻出血、血尿、伤口出血不易停等情况，请向医生或药师咨询，复查INR，必要时调整华法林剂量。

一定要重视中药可能与西药之间的相互作用哟。

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本文作者：高燕菁

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