《黄帝内经》临证启悟（二）
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《黄帝内经》临证启悟（二）
01
少阳为枢（《素问•阴阳离合论》）。
更年期烦躁案
陈某，女，47岁，因“时发寒热数月”前来就诊，诉近几个月来，常有突发潮热、汗出，额头津津，欲脱衣吹风。然时又有畏寒怕冷之感发生，欲添衣保暖，如此反复往来，且常无缘无故发脾气，夜间睡眠不佳，月经两月未至，自诉用“热药”则咽痛加剧，用“寒药”则畏寒怕冷益甚，现已无所适从。察其咽部见扁桃体Ⅱ度肿大，舌质红、苔薄白，脉细。此属肝气不疏，郁结少阳之证，方用柴胡加龙骨牡蛎汤：
柴胡10g，黄芩10g，竹沥半夏12g，炒党参12g，桂枝6g，茯神12g，生龙骨15g（先煎），生牡蛎15g（先煎），磁石15g（先煎），制大黄3g（后下），连翘10g，酸枣仁12g。
7剂，每日1剂，效仲景去渣再煎之法，煮后取汁再煎5分钟，早晚分服。
二诊：药后潮热感似有好转，睡眠略好，且服药物咽痛似有减轻，余症同前，舌质红、苔薄，脉细。
前方去香附，加夜交藤30g，女贞子12g。
7剂，每日1剂，分服。
前后调理两月余，诸症好转，自诉服药后，最明显的感觉是情绪转佳，笑谈以前易发脾气之事：“真像是换了一个人”。
按 语
笔者常用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗更年期综合征，本例患者除潮热汗出等更年期综合征常见的症状外，还有一个很突出的咽痛症，常见的治疗咽痛的“清热”之法不效，亦属寒热错杂之症，故用本方寒热并调，并效仲景去渣再煎之法，以期使药物寒热之性加以融合。
月经不调案
余某，女，36岁，职员，因“月经量少半年余”前来就诊，诉半年来月经日趋减少，带有血块，心情烦躁，经前乳房胀痛，睡眠不深，大便干结。妇科检查无明显异常，经人介绍前来就诊。查体：脸色偏红，神情紧张，舌质偏红，苔薄，脉弦。此属肝郁血热，郁久生瘀之证，方用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸加味：
柴胡10g，黄芩10g，竹沥半夏12g，炒党参12g，桂枝5g，茯神12g，生龙骨15g（先煎），生牡蛎15g（先煎），磁石15g（先煎），制大黄6g（后下），桃仁10g，赤芍10g，丹皮10g，丹参12g。
7剂，每日1剂，分服。
二诊：夜寐较前好转，大便转畅，每日1次，舌质红苔薄，脉弦。
前方加红花6g，合欢皮30g。
7剂，每日1剂，分服。
三诊：月经量较前增多，血块仍有，脸红明显好转，经前乳胀明显好转，睡眠质量较前提升，胃纳好，大便正常。舌质红苔薄白，脉弦。
前方继用7剂，每日1剂，分服。
按 语
本例以月经不调为主诉，常规思路，当以润养厥阴肝木为主，患者情绪不稳，乳房胀痛的症状，可以视为“胸满烦惊”，显然为肝木郁滞之象，少阳为枢，枢机不利，则血气周流不畅，久则血郁凝结，柴胡加龙骨牡蛎汤为和解少阳枢机之方，既可调理气机之郁，又能清泄内郁热毒，枢机自利，门轴复转，气血自复，故能取得较好疗效。
02
疏涤五脏，故精自生，形自盛（《素问•汤液醪醴论》）。
少年精瘀案
王某，男，13岁，2019年7月初诊，经年腹泻，屡治乏效，颜面粉刺散布，毛孔粗而堵塞，舌尖红、苔薄腻，诊脉觉右尺郁数，询是否有遗精之苦，曰否，再询是否股沟阴囊湿痒，夜间尤甚，其母惊奇代答，皮炎多年未愈，屡治屡犯，以激素涂抹见效，停药复发，湿热郁于下焦，先化下焦湿热瘀浊为先：
白头翁10g，北秦皮10g，马齿苋12g，鸡内金10g，生瓦楞子15g（先煎），金荞麦15g，丝瓜络10g，炒谷芽15g，炒麦芽15g。
7剂，水煎服。
二诊：大便较前成形，湿痒亦获大减，其母喜出望外，谓原本对湿疹已不抱希望，仅想调治慢性肠炎，未想药后湿疹明显减轻。并述回家后询问，确有遗精之苦，碍于面子前次未讲，舌尖红、苔薄腻，诊脉右尺郁数减轻，右关缓，以健脾益气，并清余热之法：
党参12g，茯苓12g，白头翁10g，马齿苋12g，鸡内金10g，生瓦楞子15g（先煎），金荞麦15g，丝瓜络10g，炒谷芽15g，炒麦芽15g。
7剂，水煎服。
三诊：大便较前明显好转，每日1次，稍稀软，颜面粉刺大减，毛孔堵塞明显减轻，容貌较前清秀不少，舌淡、苔薄、尖稍红，右尺郁热已然不显，转用扶正健脾之法：
党参12g，茯苓12g，马齿苋12g，鸡内金10g，山药15g，丝瓜络10g，生瓦楞子15g（先煎），炒谷芽15g，炒麦芽15g。
7剂，水煎服。
后又随诊调理数次，颜面明显转白，湿痒未作，大便基本转调。
按 语
曾于此诊之前遇男子右尺脉弦涩，有茎中痛之苦，笔者谓该患有浊精败血瘀堵，答曰前日行房被迫中断，以致觉茎中胀痛不适，此少年之脉亦有浊精败血之弦涩感，且兼有郁数，思及少年情欲初萌，未得疏泄，郁滞下焦，热无所泄则颜面发痘，腹股沟湿痒，大肠亦居下焦，湿热旁迫大肠而作泄泻，看似症多而杂，从脉而论，则清下焦湿热即可，以白头翁、北秦皮、马齿苋清泄湿热，以鸡内金、生瓦楞子化下焦瘀涩，丝瓜络通经理络。少年脏腑轻灵，一诊便得小效，脉弦涩郁数之感便减，随脉加减，逐加健脾固正之品，数诊下来，颇有一步一景之感，让笔者颇为欣慰。
关于惜精涩精之说，笔者以为，五脏清灵方能容纳精气，肾为先天之本，精气不可枉泄，然情欲是人之常情，非修道之人，无以炼精化气，炼气化神，疏泄有度，才是正理。
对于少年而言，少食鸡羊等助火生风食物，少读少看涉及情欲之书籍影视，身心俱静，则有助于养生，现在部分年轻人受家庭教育影响，以情欲为羞耻之事，身欲已动而强压心火，致使浊精败血留于经络，变生他病，并非上选。
END
【本文选自《中医临证读书笔记》，人民卫生出版社，作者：王斌。编辑整理。文中部分图片来源于网络。扫描下图二维码可查看本书详情。】
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