《黄帝内经》之“肝受气于心，传之于脾”何解？
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肝受气于心，传之于脾
“肝受气于心，传之于脾”语出《素问•玉机真藏论》。五脏之间疾病的传变是有一定规律的，此为后世治未病理论的形成奠定了基础。后世医家多数认为肝病“实脾”是治疗肝病的一个重要治则。
肝病及脾，木旺克土，首见于《难经》《金匮要略》。《难经》指出：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气。”《金匮要略》又进一步指出：“治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”然肝病传脾及未病先防的思想则源于《内经》。《素问•至真要大论》云：“风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉。”
这句话除蕴含治未病思想外，还包含肝脾同治的理念。脾胃居中焦枢纽之地，脾主升清、胃主降浊，助肝调节各脏腑之气机升降出入。脾气壅滞，必将影响肝之疏泄，以致肝气不舒，正所谓“气有余，则制己所胜而侮所不胜”，进而出现“土壅侮木”病理现象。由此可见，脾胃之病常牵连于肝胆，肝胆之病亦可祸及脾胃，临床可见“肝脾同病”现象。
木旺乘土，土得木而达，“厥阴不治，求之阳明”之明训，“调其中气，使之和平”之语，提醒后世医家治肝不可仅着眼于肝，还需重视脾胃健运在肝病治疗中的作用。黄坤载说：“肝气宜升，胆火宜降。然非脾气上行，则肝气不升；非胃气下行，则胆火不降。”脾胃为气血生化之源，人有胃气则生、无胃气则死，又有“四季脾旺不受邪”之说；同样，补益脾胃之时，也应注意调肝。若肝胆疏泄功能正常，肝木疏土，可助运化之功，使补不助郁，以防中焦壅滞。
清代叶天士在《临床指南医案》中提出“醒胃必先制肝”“培土必先制木”及“通补阳明，开泄厥阴”“制肝木，益胃土”等肝胃同治观点。衍生到现代，有清肝治胃、柔肝治胃、疏肝治胃等多种调和肝胃的方法。
案例1
乙肝“小三阳”案
陈某，男，44岁，以慢性乙型肝炎就诊，体检发现甘油三酯水平增高，脂肪肝，右肾结石。胃镜提示慢性胃炎伴糜烂。平素胃中烧灼感，无反酸嗳气，前2日腹泻，现已好转。舌质淡红，苔薄白腻，脉弦。治拟行气健脾，疏肝和胃。
处方：
炒白术12g，藿苏梗各12g，制半夏12g，煅瓦楞30g，炒决明15g，茶树根30g，女贞子15g，制香附12g，甘草6g，蒲公英30g，川连6g，金钱草30g，郁金12g，八月札12g，乌梅9g。14剂。
二诊：胃中隐痛，泛酸，大便成形，每日一行，无口干，神疲乏力。舌淡苔薄白腻，脉滑。治则同前，加强行气药的使用。
处方：
炒苍白术各12g，砂蔻仁各6g，薏苡仁30g，茯苓15g，制半夏12g，吴茱萸6g，川连6g，藿苏梗各12g，枳壳15g，青陈皮各12g，煅瓦楞30g，香橼皮15g，枸橘李12g，佛手9g，茶树根30g，虎杖20g，茵陈15g。
至三诊时，患者诸症好转，前方去青陈皮，加木茴香各6g。
按语：本案患者本身有乙肝小三阳，同时伴有胃脘部症状，根据五行生克制化理论，当属木旺克土，为肝气犯胃、气机失降之证。方中以白术、半夏健脾，为肝病实脾的具体体现；青陈皮、香橼皮、枸橘李、佛手行气疏肝。脾胃的运化功能需要肝木的疏泄，木气条达，则土气自舒。
案例2
胃痞案
任某，男，52岁，反复纳差半年余，体重减轻，胃脘嘈杂，嗳气频频，夜寐欠安，大便偏稀。2009年3月30日某医院胃镜检查提示慢性萎缩性胃炎；病理示胃黏膜慢性炎症，活动期，Hp(+)。既往有胆囊息肉病史。舌质黯，舌苔微黄腻，脉小弦，治拟温胃健脾，行气化痰除湿。
处方：
炒白术芍各12g，制半夏15g，枳壳15g，薏苡仁30g，茯苓神各12g，石菖蒲18g，甘草4.5g，郁金12g，陈皮9g，香橼皮9g，木香9g，夜交藤30g，炒扁豆30g，川朴6g，生龙牡各20g，炮姜9g，黄连6g。14剂。
二诊：胃脘嘈杂好转，夜寐欠安.舌黯，苔微黄腻，脉弦。守方加砂蔻仁各6g、酸枣仁20g。
至三诊，出现右上腹疼痛，牵扯及背，胃纳好转，大便调，夜寐易醒，胃脘嘈杂，食后尤甚。舌黯，苔白腻，脉弦。治拟疏肝行气，健脾化湿。
处方：
柴胡15g，枳壳15g，藿苏梗各12g，苍白术各15g，砂蔻仁各6g，丝瓜络6g，川楝子12g，延胡索12g，八月札12g，五灵脂12g，薏苡仁30g，茯苓神各20g，泽泻15g，茵陈15g，炮姜6g，川连6g，远志9g，石菖蒲15g。14剂。
按语：此案系脾失健运，痰湿内生，困遏中焦，发为胃痞，以健脾化湿行气治疗，后患者右上腹疼痛，为肝胃不和，治拟疏肝行气止痛，予远志、茯神等兼顾他证，症情稳定。
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【本文选自《黄帝内经临证发微》，人民卫生出版社，主编：王庆其。编辑整理。文中部分图片来源于网络。扫描下图二维码可查看本书详情。】
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