《金匮要略》临证启悟（二）

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《金匮要略》临证启悟（二）

原文：病痰饮者，当以温药和之。

胃饮咳嗽案

王某，女，3岁，2013年2月6日初诊，外感后咳嗽不止，咳甚欲呕，舌淡水滑，脉弦缓。诊时女孩坐于面前，令其试咳，咳则喉中辘辘有声，其父诉孩子年幼，明知有痰，却不会咳出。

此系痰饮之证，予苓桂术甘汤5剂：

茯苓6g，桂枝5g，炒白术6g，甘草3g，杏仁6g，厚朴6g。

5剂后复诊，其父谓服药3剂，咳嗽基本已愈，只是药后小便增多，未及时赴厕，尿湿裤裆。

予以小建中汤善后：

桂枝6g，炒白芍6g，生姜5g，大枣6g，炙甘草3g，饴糖自备。

寒饮郁肺案

许某，女，50岁，2015年12月16日初诊，素有喘疾，因受凉后发热外感，咳嗽不止，某医院摄片示：急性支气管炎，予以住院治疗，抗生素及气管扩张药对症治疗，体温渐退，咳仍不止，甚则胸闷不适，患者要求出院调养。出院未及归家，即来我院就诊，见其形色憔悴，面白无华，舌大有齿痕，苔薄腻湿滑，脉弦细而缓。

予以苓甘五味姜辛夏仁汤：

茯苓12g，干姜10g，五味子3g，甘草3g，细辛3g，姜半夏12g，杏仁10g。
5剂，水煎服。

至傍晚接其丈夫电话，谓替其煎药，觉药味甚少，汤色甚淡，恐病久药浅，药力有所不及，嘱少安毋躁，药后以观疗效。

5日后复诊，言咳嗽大减，胸闷亦减，舌胖苔薄，水滑之象已减，脉弦缓较前有力，前方去细辛、五味子再进：

茯苓12g，干姜10g，甘草3g，姜半夏12g，杏仁10g。

7剂，水煎服。

后因他疾来诊，笑称药后咳喘便愈，早知如此，一早便该使用中药，药味一次比一次少，效果越来越好。

按 语

平素所见咳喘，多有右寸脉郁之象，皆从肺热内郁论治，麻杏石甘汤起手便效，此二例则不然。

王某之咳，舌淡水滑，脉弦缓，并无肺热内郁之象，令其试咳，觉喉间水声辘辘，咳甚欲呕，显然是水液停于中焦，不能化饮所致，疏苓桂术甘汤以温化中焦痰饮，药后小便增多，系痰饮从下而化之象。

许某之咳喘，起初之脉证已无从考证，素有喘疾，非强盛之体，因炎症而输液，体温虽退，于寒饮却是无功而有碍，遵仲景痰饮以温药和之之意，予以苓甘五味姜辛夏仁汤，温中化饮，辛散发阳，故药后而愈。

苓桂术甘汤解

茯苓淡渗，《神农本草经》谓其有治“咳逆，口焦舌干，利小便”之功，“口焦舌干”四字，可谓点睛之笔，既言利小便，岂有不伤津液之理？可此之谓口焦舌干，应是脾失健运，水停中焦，津不上呈之干，运化转常则小便利而口和生津。

白术，《神农本草经》谓其“主风寒湿痹死肌”。《长沙药解》称其：“味甘、微苦，入足阳明胃、足太阴脾经。补中燥湿，止渴生津，最益脾精，大养胃气，降浊阴而进饮食，善止呕吐，升清阳而消水谷，能医泄利。”可以健脾化浊四字统而言之。

甘草则为国老之药，甘润调中，定中轴。

桂枝入肝经，走左路，左路温通，右路顺降，有肝脾同调之意。

小儿咳嗽，多病在肺、证在胃，饮食不节，多进寒凉水果之后，常见水咳之证，以麻黄、细辛之属，用之虽也取效，但患儿久用，常见眼下瘀青，应是伤正之象，临床常以本方加厚朴、杏仁，用于小儿脾湿作咳、喉中水声辘辘之证，多获良效，且患儿体质能逐步得到好转，有减少咳喘发作之效。

苓甘五味姜辛夏仁汤解

茯苓淡渗，健脾利水，甘草润中定轴，此方妙在顾及肺胃升降之气，生姜解表散寒，走阳明脾胃，细辛《长沙药解》谓其：“味辛，温，入手太阴肺、足少阴肾经。降冲逆而止咳，驱寒湿而荡浊，最清气道，兼通水源。”

愚以为，久有咳喘之人，正气素虚，邪中手太阴之余，常能侵入少阴肾经，尤其是抗生素的广泛使用，对于寒饮之人，更是寒上加寒，细辛则能入足少阴经而引寒邪外出，生姜续接其力，再散脾胃寒邪外达，半夏通降阳明痰浊，与生姜共成脾胃开阖之枢，杏仁降肺气，五味子则收耗散之肺气入肾，与细辛共成肺肾之开阖枢纽。

此例患者，脾胃素虚，兼受表邪未散，光用温痰化饮，力有不逮，需兼用宣收之药共奏其功，苓甘姜辛五味夏仁汤正合其时。

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《金匮要略》临证启悟（一）

END

【本文选自《中医临证读书笔记》，人民卫生出版社，作者：王斌。编辑整理。文中部分图片来源于网络。扫描下图二维码可查看本书详情。】

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