《金匮要略》临证启悟（三）

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《金匮要略》临证启悟（三）

原文：五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。

血瘀苔腻案

许某，女，45岁，2013年7月初诊，患者诉因盆腔炎会阴湿痒在中医妇科就诊，因舌苔厚腻，妇科医生先予健脾化湿方剂以治其湿，但用药近1个月，舌苔仍然厚腻不减，妇科医生嘱其转诊到笔者处，常年不吃米饭，喜吃番薯之类粗粮，大便秘结难解，诊见面色黯黑，诊脉时见手指开裂，手臂皮肤粗糙如鱼鳞，舌苔满布不能见舌质之色，令其卷舌则见舌底静脉曲张，脉沉缓而涩，问其从事何工作，答曰家中在建筑市场开店，很少体力劳动及日光暴晒，指甲裂开和手臂皮肤粗糙都曾在皮肤科就诊，皆乏效果，现已不抱希望，仅要求化其舌苔。

思及《金匮要略》肌肤甲错，两目黯黑之语，先予理气活血化瘀法：

醋柴胡10g，炒赤芍12g，炒枳壳10g，炒甘草3g，炒当归6g，炒川芎10g，熟地黄12g，生大黄6g（后下），土鳖虫5g，八月札12g。
7剂，水煎服。

二诊：前方药后，大便转畅，舌苔仍腻，脉仍沉缓而涩。再予前方7剂。

三诊：症状仍然同前，舌苔仍腻而不化，笔者几乎失去信心，但患者十分坚定，谓妇科医生对笔者医术大为称赞云云，要求续方再用。因觉确属瘀血无疑，再以前方续进。

前后用药两个月余，舌苔渐化，舌质显出色黯之象，患者诉精神较前好转，因笔者要求，近来也勉强进食米饭，皮肤粗糙似乎有所好转。此时告诉笔者，其还有难言之隐，近年来性欲低下，几无欲求，要求一并治疗。

醋柴胡10g，炒赤芍12g，炒枳壳10g，炒甘草3g，炒当归6g，炒川芎10g，熟地黄12g，生大黄6g（后下），土鳖虫5g，八月札12g，枸杞子15g，三棱6g，莪术6g，丝瓜络10g。

7剂，水煎服。

患者在我处前后调治近1年，脸色较前转白，皮肤粗糙竟愈，指甲开裂闭合，性欲较前转佳。

按 语

此证表象是湿阻气血，然本质却是瘀血之证，临证时脑中闪过“肌肤甲错，两目黯黑”八字，竟字字相合，于是开处理气活血化瘀之方，笔者临床常以生大黄、土鳖虫二味入汤剂以代大黄䗪虫丸之意，前后用药两月，竟未见寸功，此时医者更比患者心焦，数次劝患者再寻高明，由于患者坚持，继续用药，虽觉是瘀血证无疑，却也忐忑不安，后见佳效，不仅是医者之功，更有患者之信任。

叶天士谓“女子以肝为先天”，女子多见肝郁之证，久郁未得及时疏解而成瘀血之证，人之经脉血络有如自然界之江河湖海，瘀浊阻于络，则河流不清，鱼虫不生，以致失去活力，气血不能荣养皮肤则见肌肤甲错，不能荣养四肢之末则见指甲开裂，血不旺于经络则性欲低下。

《黄帝内经》云“五谷为养”，此患者不喜食米饭，常年食用番薯，更是进一步加重了精血不足。但反而言之，也有因瘀血阻络，而致其不喜食米饭之可能。

这可从诊疗后，患者逐步接纳米饭中看出。

这里值得一提的是，此例患者的性欲低下，笔者没有用温肾壮阳之法，而是在理气活血的基础上，仅加枸杞一味，充养其气血，民间俗语有云：“离家千里，勿食枸杞。”正是赞其有血充阳旺之功，对于血虚而致的功能低下，再以温肾助阳之品，有耗散精血之虞，宜慎，笔者常用枸杞温充其血脉，常获良效。

往期回顾

《金匮要略》临证启悟（一）

《金匮要略》临证启悟（二）

END

【本文选自《中医临证读书笔记》，人民卫生出版社，作者：王斌。编辑整理。文中部分图片来源于网络。扫描下图二维码可查看本书详情。】

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