《伤寒论》临证启悟（四）
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《伤寒论》临证启悟（四）
01
其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。
瘀血不寐案
孙某，女，35岁，2012年7月初诊，因失眠数年，加重1年前来就诊。
就诊时一脸愁容，患者因婚后多年不孕，曾在上海某医院治疗，行试管婴儿术失败，后渐渐开始夜不能寐，近1年来症状加重，自诉整夜不睡，脾气暴躁，几欲发狂。
诊见舌红瘦，可见瘀点，苔薄，脉弦细，左尺郁而略数，予以桃核承气汤：
桂枝6g，桃仁10g，生大黄6g（后下），炙甘草5g，玄明粉6g（冲服），酸枣仁15g，夜交藤30g，丝瓜络10g。
5剂，水煎服。
第三天电告，诉药后腹泻数次，色黑，竟一夜睡了5个多小时，甚为欢喜。
二诊：因近期又将赴上海行试管婴儿术，心中忧虑，后几夜稍能入睡，但仅能睡三四个小时，醒后无法再次入睡。舌红瘦、苔薄，脉弦细，左尺郁数稍减，久病正虚之人，攻破之药，不宜久用，改养血化瘀之法：
酸枣仁30g，夜交藤30g，桑寄生15g，黑豆衣12g，土鳖虫3g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），制大黄3g（后下），生地黄12g。
7剂，水煎服。
三诊：药后夜寐改善，一夜能睡5个小时左右，醒后精神较前好转，情绪较易平复，舌红苔薄，脉弦细，左尺郁数已经不显。
再予前方去大黄，加桑椹12g。
后因患者前去行试管婴儿术，停服中药。
按 语
患者形瘦体弱，因不孕而致心理负担，多次行妇科检查、手术，舌见瘀点，为正虚而瘀之象，常规治法应用血府逐瘀汤，见左尺郁数之脉，再思及其多次行妇科检查、手术，病应在下焦。
仲景言：“其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满……”瘀热结于下焦，桃核承气汤正合其证，遂予以桃核承气汤。
药后瘀血果下，下焦瘀血稍减，经脉略通，相火稍能复位于肾府，夜稍能安卧，这于病情而言，仅仅是万里长征第一步，然正虚久瘀，攻破之药不能久用，二诊即改养血化瘀之法，血得养，瘀方去。
02
发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。
心阳虚哮喘案
吴某，女，43岁，2017年2月初诊，素有哮喘，发作时用气道解痉剂，平素亦在中医科调养，症状控制尚可。近1年来常觉形寒畏冷，甚则心悸时作，夜卧需盖紧肩背，受凉则喘咳立作，要求中药调理，诊见面色无华，唇舌色淡，边有齿痕，苔薄白，脉左寸虚浮而大，观其原先用方，多有麻黄、细辛等发散之药，予以桂枝甘草汤加味温补心阳：
桂枝10g，炙甘草6g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），杏仁10g，厚朴12g。
7剂，水煎服。
二诊：患者诉畏寒好转，近1周咳喘未作，心悸减轻。前方减杏仁、厚朴再服。
按 语
麻黄、细辛系临床治疗咳嗽常用之药，然对于慢性哮喘患者，发作即用，用之症缓，下次复作，再用发散，久则正气易虚，再用则觉乏效，甚至出现气短不接之象，是正气耗散之故。
见之小儿，常有眼圈发黑、山根发青之证，此例患者，诊脉时觉左寸明显异于余脉，显然是心阳受损之象，仲景“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”之语，有如情景再现。
《长沙药解》谓：“桂枝入肝家而行血分。”仲景以桂枝加桂平冲降逆。《素问•生气通天论》云：“阴阳之要，阳密乃固。”左寸脉虚大，正是肝血虚寒不能涵养心气之证，遂用桂枝甘草汤温养固正，加龙牡以固上脱之阳。
往期回顾
《伤寒论》临证启悟（一）
《伤寒论》临证启悟（二）
《伤寒论》临证启悟（三）
END
【本文选自《中医临证读书笔记》，人民卫生出版社，作者：王斌。编辑整理。文中部分图片来源于网络。扫描下图二维码可查看本书详情。】
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