黄煌 | 张仲景50味药证 • 芍药
导读：
《伤寒论》114方，有名有药者113方，91味药，其中使用了1方次的有36药，2方次以上的有55药。《金匮要略》205方，有名有药者199方，156味药中，使用了1方次的有62药，2方次以上的有94药。
黄煌教授《张仲景50味药证》选择临床常用且仲景叙述药证比较明确的药物50味，分原文考证、仲景方根、药证发挥、常用配方四部分重点论述药物主治。
虽说仅50味，但每味药均为常用药，只要掌握好每药的主治和常用配伍，则在临床自能演化出无数新方。
5月5日起我们将连载黄煌《张仲景50味药证》。

芍 药
芍药为毛茛科植物川赤芍、芍药、草芍药的根。白芍药以产于浙江杭州以及东阳、磐安、缙云等地者品质最优，前者称杭白芍，后者称东白芍。赤芍药产地较多，大多以内蒙察哈尔盟、昭乌达盟、哲里木盟所产者品质最优，统称西赤芍。《神农本草经》谓芍药“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。《伤寒论》入34方次；《金匮要略》入35方次。

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原文考证

最简方(2味)：芍药甘草汤、枳实芍药散。
芍药甘草汤治“脚挛急”(29、30)。《伤寒论》认为，芍药甘草汤与之，“其脚即伸”，可见仲景对此汤的解除肌肉挛急的作用是相当肯定的。
枳实芍药散治“产后腹痛，烦满不得卧”(二十一)，腹痛也是挛急性的症状。
最大量方(6两)：小建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤。
小建中汤治“腹中急痛”(100)；“心中急而烦者”(102)；“虚劳里急，悸，衄、腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”“妇人腹中痛”(六)。
桂枝加芍药汤治“腹满时痛”(276)。
桂枝加大黄汤即桂枝加芍药汤加大黄，主治“大实痛者”(279)。
提示大剂量芍药治疗腹痛。
加味方：小柴胡汤、通脉四逆汤、白散、防己黄芪汤、桂枝加芍药汤。
小柴胡汤条下：“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两”(96)。通脉四逆汤条下：“腹中痛者，去葱，加芍药二两”(317)。白散方条下：“假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法”(141)。防己黄芪汤条下：“胃中不和者加芍药三分”(二)。桂枝加芍药汤为桂枝汤加芍药，治“腹满时痛”。提示腹痛时，仲景必用芍药。
减味方：通脉四逆汤、真武汤。
通脉四逆汤条下“咽痛者，去芍药，加桔梗一两”(317)。真武汤条下：“若下利者，去芍药，加干姜二两”(316)。反过来看，则芍药能用于便秘者，另外，咽喉疼痛者，不是芍药的应用指征。

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仲景方根

芍药枳实：主治腹痛、便秘。方如枳实芍药散治产后腹痛(二十一)，四逆散治四肢冷而腹痛或泄利后重(318)，大柴胡汤治“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者”(165)，“呕不止，心下急，郁郁微烦者”(103)，“热结在里，复往来寒热者”(136)，“按之心下满痛者”(十)，麻子仁丸主治便秘(247)。
芍药黄芩：主治下利伴心中烦、脉数者。方如黄芩汤治下利脉数(172、333)，黄连阿胶汤主治心中烦，不得卧”(303)。
芍药甘草桂枝：主治自汗出、气上冲、腹痛、羸瘦而悸者。方如桂枝汤治“太阳病，下之后，其气上冲者”（15），“热自发、汗自出者”（12），“头痛发热、汗出恶风者”（13），“时发热，自汗出而不愈者”（54），治“太阴病脉浮者＂（276），治“阳明病脉迟汗出多，微恶寒者”（234），治病人烦热“脉虚浮者”（240）。再如小建中汤治“腹中急痛”（100），“心中急而烦者”（102），“虚劳里急，悸，衄、腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”“妇人腹中痛”（六）。桂枝加芍药汤治“腹满时痛”（276），《备急千金要方》内补当归建中汤治“妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急，摩痛引腰背，不能饮食”（二十一）。
芍药甘草附子：主治脚挛急、腹痛、恶寒、脉微欲绝者。方如芍药甘草附子汤主治芍药甘草汤证见“恶寒”者(68)，通脉四逆汤主治“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者”(317)，“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者”见腹痛时。
芍药桂枝黄芪：主治身体麻木疼痛、汗出、浮肿、小便不利、脉浮者。方如黄芪桂枝五物汤主治“血痹……外证身体不仁，如风痹状”（六），黄芪芍药桂枝苦酒汤主治“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉”（十四），黄芪加桂枝汤主治黄汗、身重，汗出，身疼痛，烦躁、小便不利、脉浮者（十四；十五）。
芍药当归川芎：主治腹痛、月经不调。方如胶艾汤治妇人崩漏腹中痛(二十)，温经汤治妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，月经不调(二十二)，当归芍药散治“妇人怀娠，腹中疗痛”(二十)，当归散用于妊娠保胎(二十)，奔豚汤治“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热”(八)。
芍药附子白术茯苓：主治关节痛，腹痛、恶寒、眩悸、脉沉者。方如真武汤治头眩，心下悸、腹痛，小便不利、四肢沉重疼痛，自下利(316)，附子汤治身体痛，手足寒，背恶寒、骨节痛，脉沉者(304、305)。

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药证发挥

芍药主治挛急，尤以脚挛急、腹中急痛、身疼痛为多。
脚挛急，是张仲景明确的芍药证。《伤寒论》中芍药甘草汤是治疗脚挛急的专方。《朱氏集验方》称芍药甘草汤为去杖汤，用以治疗脚弱无力，行走困难。所谓的脚挛急，其表现为小腿屈伸不利，或经常出现下肢肌肉痉挛，特别是腓肠肌痉挛。患者常诉说下肢肌肉疼痛，步履困难。对这一特征，笔者称之为“芍药脚”。伴有脚挛急的疾病，都可以考虑使用芍药，比如肝硬化、糖尿病、支气管痉挛等病患者，见经常脚挛急者，配合芍药甘草汤常能提高疗效。
其急痛，是指疼痛呈痉挛性，有紧缩感，并有阵发性的特点，也即张仲景所谓的“时痛”。胃痉挛、肠痉挛、腓肠肌痉挛、脏器平滑肌痉挛、躯干骨骼肌等导致的疼痛，均属于芍药证。腹中急痛，为腹痛呈痉挛性、阵发性，其部位有在上腹部者，有脐周者，也有下腹部者，或腹痛连及腰背者，或腹痛连及阴部者。另外，膈肌痉挛、尿道括约肌痉挛、阴道痉挛、面肌痉挛、支气管痉挛等虽没有明显的疼痛，但也可以考虑使用芍药，也就是利用芍药的“缓急”的功效。
身疼痛，多为腰背酸痛、四肢疼痛，严重的可以导致步履困难，如坐骨神经痛也表现为痉挛性。
芍药兼治便秘，腹急痛伴有大便秘结如栗状者，最为适宜。笔者经验，芍药量至30克以上，就有通大便的作用。《伤寒论》280条有“其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之……”可反证芍药这一作用。芍药通便，多与大黄并用。另外，芍药也能“利小便”（《神农本草经》），含有芍药的真武汤、桂枝茯苓丸等确实可以用于肝硬化腹水以及肾病水肿。
芍药证多见于一种痉挛性体质，患者易于腹痛，易于便秘，易于肌肉痉挛。其体形胖瘦皆有，但多肌肉坚紧，尤其是腹壁肌肉比较紧张，日本人吉益东洞提出了“腹皮挛急，按之不弛”的腹证，可以参考。临床上若见肌肉松柔者，大便不成形、日行多次而无腹痛者，就应慎用芍药。
芍药配甘草，是缓急止痛的基本方。加枳实，可治腹痛而便秘者，是胃肠动力剂；加黄芩，可治腹痛而腹泻者，并能用于便血、痛经，是清热止痛剂。加桂枝或肉桂，可治中虚腹痛，其人动悸而脉弱；加附子，可治阳微身痛，其人恶寒而脉沉。芍药配白术、茯苓，是利水剂，如月经不调者配当归、川芎，如腹水、全身浮肿者配附子、干姜。
张仲景使用芍药有两个剂量段：以腹中急痛为主证的，芍药要大量，4～6两。如果配合附子，或配合黄芩等，或配合桂枝，或配合黄芪桂枝，则不必大量，2～3两即可。
张仲景时代芍药不分赤白，宋代以后芍药才有白芍药与赤芍药之分。根据传统用药习惯，痉挛性疾病用白芍药较多；如果舌质黯紫，或血液黏稠者，或为血管疾病者，使用赤芍药比较多。

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常用配方

（1）芍药12克，炙甘草12克。(《伤寒论》芍药甘草汤)
应用：本方是解挛急的基本方。各种肌肉痉挛性疾病以及以脚挛急疼痛为特征的疾病均可使用，如腓肠肌痉挛、不安腿症、下肢周围血管病、坐骨神经痛、哮喘、癔症、消化道溃疡、习惯性便秘、痛经等均可使用。近代江苏常熟名医陶君仁先生有柔肝饮一方，即芍药甘草汤加生麦芽。用于治疗胃痛、肝病等。更有报道用芍药甘草汤加蜈蚣，可治疗阳痿。芍药甘草的比例，原方为1：1，用量为各四两，但后世应用则比例不一，有12：1～3：1不等，如《怪疾奇方》治疗大腿疼痛，用芍药3两，甘草为1两。《魏氏家藏方》称芍药甘草汤为六半汤，即芍药6两，甘草半两。本方芍药用量亦大，著者常用至30克以上，甚至有达100克者。
（2）芍药10～30克，枳实10～30克。(《金匮要略》枳实芍药散)
应用：本方是解痉止痛剂，可用于腹中满痛，大便干秘者。大柴胡汤、四逆散均有此组合。根据仲景经验，两者用量多取等量。原方为散剂，但现代临床多用汤剂。本方可配合其他复方治疗习惯性便秘、慢性胃炎、慢性肠炎、胆囊炎、胆石症急性发作、尿道结石急性发作、肠痉挛、胃下垂、痛经等。
（3）芍药9克，甘草9克，附子6～12克。(《伤寒论》芍药甘草附子汤)
应用：本方主治腰腿痛而恶寒、脉沉者。对于芍药甘草汤证见精神萎靡、脉弱、脉沉者，也可用本方。笔者多用于治疗坐骨神经痛、关节痛、肿瘤疼痛、肝硬化等。
（4）芍药48克，当归9克，川芎9克，泽泻24克，白术12克，茯苓12克。(《金匮要略》当归芍药散)
应用：以腹痛、月经痛、水肿为特点的各种内科及妇产科疾病均可使用。泌尿道结石出现腹痛时，也可使用，不过方中的当归、川芎等用量必须加倍。参见当归条下。
（5）芍药18克，桂枝9克，甘草6克，生姜9片，大枣12枚，饴糖15～30克。(《伤寒论》小建中汤)
应用：本方适用于腹急痛，喜按，心悸动，舌苔薄者。本方是保肝药。笔者多用于慢性肝病，尤其是具有脚挛急、腹壁比较紧张者。赤芍、白芍均用，但用量宜大。根据汪承柏教授经验，治疗慢性肝炎、失代偿肝硬化见大量腹水、高血清胆红素者，可以大剂量使用赤芍，量至60克。

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文献摘录

《本经疏证》：“芍药之任莫重于小建中汤，其所治若烦、若悸、若里急、若腹满痛，为阴气结无疑……是以芍药之血证多拘急腹痛也。”
《药征》：“芍药主治结实而拘挛也。旁治腹痛、头痛身体不仁、疼痛腹满、咳逆下利肿脓。……曰腹痛、曰头痛、曰腹满、曰咳逆、曰下利、曰排脓、 四肢疼痛、曰挛急、曰身体不仁，一是皆结实而所致也。其所谓痛者，拘急也。若夫桂枝加芍药汤、小建中汤、桂枝加大黄汤，皆以芍药为主药，而其证如此。由是观之，主治结实而拘挛也明也。”

1、张仲景50味药证桂枝(上)

2、张仲景50味药证桂枝(下)

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