《伤寒论》少阴病方在冠心病治疗中的应用（上）
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本文为伯臾先生应第二次中日学术交流会（1986年12月）之邀作学术报告而准备的讲稿。伯臾先生谙熟经典，善以《伤寒论》方治疗内伤杂病。临床所见冠心病患者，常因心肾同病而表现为少阴病证候群，多非《金匮》胸痹诸方可效。先生遇此类患者，常舍病求证，选少阴病方治之，每每效如桴鼓。

《伤寒论》少阴病是以心肾虚衰为主要特征的症候群，是疾病过程中的危重阶段。临证或以阳气虚衰为主，而见“脉微细，但欲寐”“恶寒而蜷卧”“手足厥冷”诸象；或以阴血不足为主，而见“心中烦，不得卧”等证候。

先师张伯臾教授认为，无论外感或内伤，伤寒或温病，在病程中均可出现上述症候群。对于冠心病来说，多因心脏气血阴阳受损而病，日久更易出现心肾虚衰的变化，而表现为少阴病症候群。此类患者大多非《金匮》所创胸痹方可效。

先师在治疗冠心病时，凡遇有少阴病症候群的患者，亦常依证选用《伤寒论》少阴病方治之，获效良多，下举数案以示之。

四逆汤

此方是治少阴病阴盛于内、阳亡于外的主方，具回阳救逆之功。张老指出，在冠心病诊治中，倘见患者脉细无力，或沉迟无力，四肢不温，畏寒、便溏烂者，均可参入此方，从而使非常法可效之证豁然。

例1

怔忡
（冠心病房颤）

严某，男，57岁，1984年4月4日初诊。有冠心病房颤史多年，近半年持续房颤。一月来每日凌晨心悸怔忡阵作，伴胸闷不舒。发作时心电图示快速房颤。肢冷形寒，艰寐，便溏，日三行。舌淡红润，苔薄白，脉沉细促结不匀。心肾阳虚，浊阴上僭，胸阳失展，心神失养。拟温阳散寒，宽胸宁心。

熟附片9g，干姜4.5g，炙甘草9g，炒白术10g，生黄芪20g，炒党参12g，炒枣仁12g，煅龙牡各（先）20g，丹参15g，淮小麦30g。7剂。

4月11日二诊：药后胸闷心悸得减，1周仅发3次，仍于清晨发作，夜寐向安，便软成形，日2次，四肢欠温。舌淡红，苔薄白，脉细结不匀。

前方加桂枝6g。7剂。

4月18日三诊：心悸胸闷1周未发，便软日一行。纳可，寐安，脉细时结。守前意巩固。

前方14剂。

按：此例来诊前曾服益气养心安神之剂旬余而不效。初诊虑其有心肾阳气虚衰之候，如心悸晨发、便溏、肢冷形寒、脉沉细等，当属心肾阳衰，阴霾弥漫而致怔忡不宁，遂以四逆汤为主方，配以益气养心安神之品，以冀阳气得振，浊阴自降，胸阳得展，怔忡之候因除。

先师指出，临证又可见到一些患者，脉虽沉细或沉缓，且兼四末不温，但重按却常觉其脉虽沉但有力；复察其舌，常有舌红少津，或见苔黄、腹胀便秘，不可贸然投四逆汤。此脉或因阴虚血少，脉道不充而沉细；或因胃肠有热、郁遏阳气，脉道不利而沉缓，尤须细审。此外，亦有脉非沉细而可投“四逆”者，这些患者虽有少阴病心肾阳虚之候，脉却不沉不细，反具弦象，但必按之无力，此为“虚弦”脉，乃阳气外亡之象。

真武汤

真武汤用治少阴病阳气虚衰，水气为患之证，具温阳利水之功，在冠心中多用于心肾阳虚、水湿潴留的心功能不全患者，以“心喘”为主要表现。先生认为，此种喘证由心肾阳虚，水气凌心射肺而成，故每与心悸、水肿并见。舌多淡白或白滑，脉沉细或沉弦。用真武汤能明显改善症状。

例2

喘证
（广泛前壁心肌梗死后全心衰）

陈某，男，51岁。1983年6月9日初诊。4年前发生急性广泛前壁心肌梗死，2年来动辄气急胸闷，时有尿少跗肿。近周气急喘促加重，倚息不能平卧，胸闷，溲短，跗肿按之如泥，口不渴，面色晦暗，倦怠无力，心下痞胀。舌淡红，脉细数。心肾阳气虚衰，饮邪内羁，上凌心肺，外溢肌肤，宜真武温阳镇水法。

熟附块12g，炒白术芍各15g，猪茯苓各15g，生姜3片，生芪12g，汉防己12g，炒当归12g，丹参20g，炒党参12g，炙甘草6g，麦冬12g，红花9g，地鳖虫6g，广郁金9g。7剂。

6月16日二诊：药后喘促得减，小便量增，夜能高枕而卧，精神稍振，仍感胸闷不舒。苔脉如前，前法增损。

前方去甘草，加瓜蒌皮12g。7剂。

6月23日三诊：跗肿已退，夜能平卧，喘促减，心下痞胀除，口微渴，舌淡红，苔薄净，脉细不数。

前方附片改9g，加生地15g，去生姜。7剂。

按：此例为冠心病慢性心衰患者，来诊时心衰急性加重，真武汤治疗，疗效肯定。对水邪壅盛（有胸、腹水或肺水肿、高度浮肿等）者，常加入逐水之品，如己椒苈黄丸、黑白丑（牵牛子）及葶苈大枣汤等；水瘀互结者，又常参逐瘀之品，如桃仁、红花、地鳖虫等，使水瘀分消。先师指出，当这类患者伴有阴阳并损或寒热夹杂时，单凭真武汤难以取效，须合用养阴或清热之品，或阴阳同调，或寒热并投，如生地、麦冬、杞子，或川连、木通、滑石，方可奏效。至于心肾阴伤而饮邪内停，水热互结者，则宜合猪苓汤养阴清热利水。

【本文选自《海派中医内科丁甘仁流派系列丛书——张伯臾学术经验集》，人民卫生出版社，作者： 蒋梅先，严世芸。编辑整理。】