《伤寒论》少阴病方在冠心病治疗中的应用（下）
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本文为伯臾先生应第二次中日学术交流会（1986年12月）之邀作学术报告而准备的讲稿。伯臾先生谙熟经典，善以《伤寒论》方治疗内伤杂病。临床所见冠心病患者，常因心肾同病而表现为少阴病证候群，多非《金匮》胸痹诸方可效。先生遇此类患者，常舍病求证，选少阴病方治之，每每效如桴鼓。
《伤寒论》少阴病是以心肾虚衰为主要特征的症候群，是疾病过程中的危重阶段。临证或以阳气虚衰为主，而见“脉微细，但欲寐”“恶寒而蜷卧”“手足厥冷”诸象；或以阴血不足为主，而见“心中烦，不得卧”等证候。
先师张伯臾教授认为，无论外感或内伤，伤寒或温病，在病程中均可出现上述症候群。对于冠心病来说，多因心脏气血阴阳受损而病，日久更易出现心肾虚衰的变化，而表现为少阴病症候群。此类患者大多非《金匮》所创胸痹方可效。
先师在治疗冠心病时，凡遇有少阴病症候群的患者，亦常依证选用《伤寒论》少阴病方治之，获效良多，下举数案以示之。
接上篇
附子汤
附子汤在《伤寒论》中用治少阴病阳虚寒湿身痛之证。在冠心病中则可用治心绞痛，能较快缓解或减少心绞痛的发作。张老认为，凡胸痹之证因心脏气阳虚衰，鼓动无力，或阳虚内寒，气血凝滞而致心血流行不畅，不通则痛者，皆可应用。
例3
胸痹
（冠心病心绞痛）
严某，女，77岁，1984年6月4日初诊。有高血压病史15年，冠心病心绞痛病史4年。今年2月起胸痛发作加重，发则痛引左臂，甚则彻背，伴心悸不宁，3～5分钟可止。遇寒多发，得温则减，四肢欠温。舌黯边有瘀，苔薄，脉弦小，右臂及下肢可见皮下瘀斑。寒湿痹阻心脉之证。拟益气温阳散寒，祛瘀化湿通络。附子汤加味。
炮附子10g，炒白术芍各12g，生晒参6g（另炖），猪茯苓各15g，丹参15g，益母草20g，炒当归12g，汉防己15g，炙甘草4g，炒枣仁12g，生蒲黄12g（包煎），桂枝6g。7剂。
6月11日二诊：药后患者胸痛发作明显减少，程度亦轻。已由一日数发转为日发1次，多于凌晨发作。舌边黯有瘀，苔薄，脉细弦。守前法进步。
前方桂枝改9g，加细辛3g。7剂。
按：附子汤用于心脏气阳两亏胸痹患者，其中参附合用，益气温阳之效显著。本案患者因阳气衰弱，寒凝血瘀，若纯以逐寒破瘀，则更伤正气，故以益气温阳为主，使气阳得复，血行得畅，则寒凝自除。但毕竟心绞痛一病累及血脉，故加入活血和血之品，疗效更著。
黄连阿胶汤
该方是《伤寒论》中用治少阴病阴虚火旺，心烦不寐的主方，证由邪入少阴，从阳化热，热灼真阴，肾水不能上济于心，心火独亢而成。在冠心病诊治中，张老主要用治心悸、不寐属阴虚火旺的患者。
例4
心悸、不寐
（冠心病阵发室上速）
金某，男，67岁，1984年12月20日初诊。有冠心病病史6年，心悸阵作病史3年，每逢劳累则发，发作时心电图提示阵发室上速。近2个月来心悸发作加重，1周发作2～3次，持续2～3小时。口苦干，心烦，寐短梦扰，便艰，夜间时有阵发喘促不能平卧。舌红少津，脉细。心肾阴伤，虚火上扰，神不安舍。拟黄连阿胶汤滋阴降火法。
炒川连3g，陈阿胶10g（烊冲），鸡子黄1枚（冲），生白芍15g，炙草4.5g，炙远志6g，炒枣仁10g，炙生地15g，天麦冬各6g，磁石30g（先）。7剂。
12月27日二诊：药后心悸发作减轻，1周仅发1次，发时左胸略闷不痛，寐梦已少，便艰未瘥，夜间气急仍时有发作。脉苔如前，前法出入。
前方加火麻仁15g（打）、紫石英24g（先）、全瓜蒌15g（切）。7剂。
1985年1月3日三诊：1周来心悸未作，便畅，夜间气急得瘥，寐安，舌红润，苔薄少，脉细不数。
守前方。7剂。
按：临证以黄连阿胶汤治愈的心悸、不寐之证，常为顽疾。本案患者除心悸阵发外，夜间仅能睡2～3小时，曾迭投酸枣仁汤、朱砂安神丸及天王补心丹类不效。盖因此证多由心肾之阴严重受损所致，非阿胶、鸡子黄类不能复其阴液。此证既可见于外感邪热伤阴，又可见于内伤久病阴损。冠心病心悸、不寐而宜此方当属后者。治疗时又须选加养心安神之品，如茯神、枣仁、远志、珍珠粉、磁石、龙齿、琥珀等。方中黄芩一味，则视热象微甚而定，一般不用。
麻黄附子细辛汤
此方在《伤寒论》中用治少阴阳虚、太阳表寒之证，乃表里兼治、温阳散寒之剂。张老将其移用于冠心病心律失常而脉迟缓的患者。
例5
胸痹
（冠心病病态窦房结综合征）
尤某，男，61岁，1986年11月3日初诊。有心动过缓史近10年，2年前心电图运动试验（+），去年食管调搏提示“病态窦房结综合征”。平时常有胸闷，静息时多发，活动后稍减。近年症状加重，脉率最慢时40次/分钟（白天），心电图提示窦性心动过缓。晨起头晕阵作，神疲乏力，面色zaozi002白，形寒肢冷，便烂，舌淡胖，苔薄淡黄，脉沉细迟（50次/分钟）。气阳两亏，鼓动无力，寒凝血脉。拟益气温阳，散寒通脉法。
熟附片9g，炙麻黄6g，细辛3g，炒川连3g，炒党参18g，生芪24g，炒川芎12g，川桂枝6g，炒白术12g，瓜蒌皮9g。7剂。
11月10日二诊：胸闷得瘥，眩晕未已，肢冷指麻，苔薄净，脉细迟（56次/分钟）。前法进步。
熟附片12g，炙麻黄6g，北细辛3g，炒党参18g，生黄芪24g，炒当归12g，炒川芎12g，川桂枝9g，补骨脂12g，潼蒺藜12g，炒白术12g。7剂。
12月12日三诊：前方加减服用月余，诸恙均减，面稍红润，精神亦振，纳便可。舌淡红胖，苔薄净，脉细缓（65次/分钟）。
时值冬令，以膏滋善后（略）。
按：病态窦房结综合征一证的治疗，无论中、西医均颇感棘手。用麻黄附子细辛汤确能改善其中部分患者的临床症状。先生认为，此类患者常有阳损及阴或因虚致实，故必须配合辨证施治，疗效方著；并指出，除病态窦房结综合征外，对于各种缓慢型心律失常均可在辨证施治的同时参入此方，能收到事半功倍的效果。
以上数例皆为先师临证有效之案。
先师指出，
少阴病方虽为外感而设，
但在内伤杂症中适用范围甚广。
关键在于谨守病机，
凡病机与汤证相符者，
皆可大胆使用。
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【本文选自《海派中医内科丁甘仁流派系列丛书——张伯臾学术经验集》，人民卫生出版社，作者： 蒋梅先，严世芸。编辑整理。】
