国医大师路志正论疑难病症辨治思路与方法
转自：岐黄学术
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路志正教授(1920—)，字子端，号行健，河北藁城人。首届国医大师，著名中医药临床学家，理论家，首批获政府特殊津贴专家。现任中国中医科学院广安门医院主任医师、教授，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、师承博士后导师。
路老行医80载，德高术精，救人无数，广获赞誉。2008年被评为国家级非物质文化遗产传统医药项目代表性传承人，2009年被授予首届“国医大师”和“首都国医名师”荣誉称号。2005、2011、2017年曾分获中央保健“先进个人”“特殊贡献”“优秀专家”奖。
疑难病症涉及范围广，内、外、妇、儿、五官、皮肤等科病症都可见到，有时参差出现，互有联系，甚至在病因、病机、病程的演变上密切相关。因此，辨治疑难病症，必须有坚实的中医理论基础，广博的医学知识(内、外、妇、儿、五官、皮肤、针灸等科知识，其中包括西医知识)、丰富的临床经验(自己的直接经验，前人的间接经验)。辨证应审慎周详，思路要灵活多变，同时应胆大心细，“据经以洞其理，验病而悟其义”。只有这样，才能“伏其所主而先其所因”，做到有的放矢。一、详问病史，澄源溯流
详细的问诊十分重要，通过仔细询问，每能使病者尽吐其情。盖五方之气候不同，天之寒暑燥湿不定，地之肥瘠高下有别，禀赋强弱不一，生活习惯各殊，而病之新旧浅深隐匿变化又人各一状，固非详问不能尽得其情。
详细的询问不但可以了解疾病的发生、发展、演变、治疗过程，为辨证、立法、处方、遣药打下良好的基础，而且可以在反复的询问中发现以往被忽视的致病因素。
【举案说法】我诊治四平市包某患发作性睡病多年，不论开会作报告、乘车均可不自主地入睡，经详细询问，夜卧时并不是不想睡，而是因鼻窍呼吸不利而憋醒，因之用宣肺利窍，化痰祛湿法而获愈。有些久治不效的疑难怪病，在病因消除之后，会很快治愈。如叶氏《临证指南医案》中，油漆家具过敏案，就能很好地说明这一问题。
二、辨证周详，去伪存真
疑难病症大多旷日持久，几经周折，病情复杂，虚实兼夹，寒热错综，或诸多脏腑同时受累，或病本为症状百出。辨证时难免使人有如入迷宫，行走于大雾迷漫之中，难辨方向之感。
这就要求医者详审谛视，细致周密，辨真假于疑似之间，分主次于细微之处，只有抓住主要矛盾，才能做到胸中有数，有的放矢，纲举目张。主要矛盾一解决，次要矛盾有时会迎刃而解。
【举案说法】老中医秦伯未先生，曾治一水肿患者，男性，33岁，全身水肿，已历数月，颈项肿胀若首，阴囊积水如斗，二便闭塞不通，喘息胸闷气短，皮肤干涩无汗。用西药利尿剂开始有效，终而无功，大剂健脾、利水、温肾中药不应。
秦老详阅以往所用处方，泄利之剂用量极大，水肿不退，二便不下。细审病情，气短喘息、表闭无汗症状十分突出，中医理论有“肺为水之上源”之说，水肿治法有“开鬼门”“提壶揭盖”之施，毅然用麻黄汤加减，服药2剂，肺气一开，小便畅利，而水肿消退。
三、独立思考，知常达变
有些病症，本属常见，前人对此有许多精辟论述及成功经验，治之本不为难，但有些病患却久治不愈，几经周折，遍尝诸药，终成疑难病症。遇到这种情况，做为医者应有灵活的思维、独立的思考，在详细辨证的基础上，总结他人得失，独辟蹊径，大胆创新，有时能别开洞天。
【举案说法】余曾治一女，19岁，患崩漏6年余，经水淋漓不断，每次经行10余日至20余日不净，净后周余又至，头晕目涩，视物模糊，心悸易惊，烦躁易怒，失眠多梦，胸闷气短，善太息，口干苦不欲饮，食少纳差。舌淡尖红、苔厚略黄，脉沉细数，重取无力。
病起于学习紧张之后，复因劳心过度而加重。现近2月有余淋漓未净，观前所服方药，均为调肝益肾、补脾固摄、凉血止血之品，而效罔然。余细审前症，见舌尖红赤，心肺症状明显，且起于劳心之后，遂诊为劳心过度，心肺火郁，湿热内蕴所致。以心主血脉、主神明，神乱则血无所主，肺主一身之气，气伤则血无所从故也。
遂以黄连温胆汤加杏仁、荆芥、防风，宣散郁火、清热利湿、清胆宁心。服药3剂，则经血明显减少，又进2剂，月经已止。遂以上方加调肝补肾之品收功。
四、贯通中西，扬长补短
中西医学各有所长，互相补充，相得益彰，西医在化验检查方面，确较中医为优，对了解病情、观察疗效有很大帮助。但切不可被西医病名、西医诊断所囿而束缚思路，不加辨证，孟浪用药，而犯虚虚实实之戒，致变证百出。
【举案说法】余曾治一男患，35岁，1960年11月12日初诊，患者于1959年8月2日因腹绞痛、呕吐、腹胀、无肛门排气，经腹部X光透视诊为“肠梗阻”，行手术治疗。同年12月又出现腹胀绞痛、呕吐，诊为“术后粘连性肠梗阻”，再次手术。但次年9月、10月上病又作，复行手术2次，但末次术后月余，再次出现梗阻，限于体质因素等原因，患者要求请中医会诊。
症见：腹胀难忍，下午尤甚，两胁满痛，腹中雷鸣，大便溏薄，日行2～3次，小溲微黄，神疲乏力，舌淡红，苔薄白，脉微弱而弦。
仔细分析，患者腹胀以下午为甚，上午轻，非阳明“腹满不减，减不足言”之状，与仲景在《金匮要略》中所言“腹满时减复如故，此为寒”，“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也”之证相一致，加之神疲乏力，脉微弱，属脾阳式微，阴寒内盛无疑，且多次手术，其正气虚衰可知，虽胁腹满痛，其治不宜攻下而犯虚虚之忌，当以温补中阳，行气散寒，脾中阳复，阴寒除，升降复常，其腹满等梗阻之状可除。
遂予附子理中汤加广木香、陈皮、草豆蔻，以温中散寒、理气醒脾，药进1剂则腹胀减轻，服至5剂，诸证消失。通过此案，可以清楚地看到：中医临证，不能囿于西医病名，一听“梗阻”，便用攻逐、涤荡之品；而应遵循中医理论，开阔思路，具体情况具体分析，透过现象看本质，不被标象、假象所惑。因人、因时、因地制宜，灵活变通，才能补偏救弊、释缚脱艰。
五、谨守病机，灵活变通
疾病和任何事物一样，处在不断发展变化之中。疑难病症尤其如此，因其多个脏腑受累，多层次失调，虚实兼夹，寒热错杂，故治疗难于短期收功，有时形如剥笋，一层剥下又一层，此症消失它症复起。
因此就要求医者，要胸有成竹，谨守病机，机圆法活，方因证变，药随方遣，真正做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。不因证变而迷茫，不因病久而急躁，只有这样才能“疏其血气，令其调达，而致和平”。
【举案说法】余曾治一男性“狐惑病”患者，口腔反复溃疡20余年，外生殖器溃疡5年，左半身瘫痪、失语半年，经某医院做腰穿、脑电图、脑血管造影、头部CT等检查，除外脑血管病。诊为：“白塞综合征”，给予地塞米松、罂粟碱等药治疗，效果不佳，延余诊治。
经用清泻肝胆湿热、健脾化湿清热、养心肃肺泻火、滋阴养血、柔肝补肾等法，经用龙胆泻肝汤、甘露饮、甘草泻心汤、一贯煎、三才封髓丹、地黄饮子等加减，并配用黛蛤散、冰硼散、锡类散等药外用，治疗11个月，而告痊愈。
六、怪病、久病，宜从痰从瘀入手
痰有广义、狭义之分。广义之痰，不易为人们所察觉，且随气升降，无处不到。元朱震亨说过，痰之为病，如“无端弄鬼，似祟非祟”。《类证治裁》云：“而痰则随气升降，遍身皆到，在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在头则眩，在背则冷，在胸则痞，在胁则胀，在肠则泻，在经络则肿，在四肢则痹，变化百端，昔人所谓怪病多痰。”
《素问调经论》云：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏。”叶天士也认为：初结在气在经，久则血伤入络，久病血瘀。所以，在临证时，对久治不愈，疑、难、怪、顽症，宜从痰、从瘀入手，酌情采用化痰、涤痰、导痰及活血化瘀、通经活络之治。
古代医家在这方面成功经验很多，如《和剂局方》以小活络丹治痹痛、《医林改错》用癫狂梦醒汤治癫狂等，皆属此例。
七、中西并举，食药并用，综合治疗疑难杂症往往病延日久，病情复杂，一种疗法难以胜任。有的单用西药，可因其毒副作用过大，使治疗中止，如肿瘤化疗、放疗的患者。此时结合应用益气养血、扶正祛邪的中药，可使其毒副作用减少，治疗作用增强，延长患者寿命。又如百合病、癫狂、不寐、梅核气等，情志因素在其中起着重要作用，此时结合心理开导、气功、按摩、祝由等，可明显提高疗效。
有的疾病多脏器损伤，正气虚弱，其治疗应遵循《内经》“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之”（《素问五常政大论》）之旨，药食同用，有时可起到单用药疗所达不到的效果。如慢性肾炎蛋白尿等病，余临床在湿热已祛，瘀血消除，正气尚虚之时，在补肝益肾，健脾益气的基础上，常配合扁鹊三豆饮，取效者甚众。
另外，如内治外治结合、针灸、推拿、熏洗、敷贴、兜肚、药枕等，都可根据病情，酌情选用，要用之得当，常能获得良效。
【本文选自《路志正医学丛书——路志正医论集》，人民卫生出版社，主编：路志正。编辑整理。】
