【小中医成长记——听故事，学伤寒】第二十三回
前情回顾

第二十二回
妙龄女便秘发痔疮

用承气通腑显神奇

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女病人刚起身，一位年逾花甲的男性患者又来到了诊桌前。只见他体型肥胖，满面红光，梳着整齐的大背头，只是头顶的头发已经谢了不少，露出光亮的头皮。

仲小依拿起病历，粗略地翻了一下，问道：“您怎么不舒服？”

“我前几天单位体检，查出我血糖高，医生说我得了糖尿病，让我来医院看医生。刚才我去内分泌科看过了，西医给我开了一堆西药，叮嘱我必须要终生用药。我一看药品说明书，每一种药都有那么多的副作用，说不定没等药物把我这糖尿病治好，我倒先让这些药物的副作用给‘治死’了。所以，我还是来看看中医对我这病是否有什么办法。”

老先生有些幽默的言语把郭教授和两个小医生都给逗笑了。

“您的空腹血糖11.2 mmol/L，的确需要使用药物来控制了。近些年来的研究已经证实，像黄芪、黄连、黄精、何首乌等许多中药的确具有明显的降糖作用，而且由于中药作用靶点广泛，应用时又讲究组方配伍，相对西药而言，的确可以做到副作用小且经济高效。”席建中看着患者的化验单说道。

“是啊。我最近看到一篇报道，专门是研究黄连中有效成分小檗碱的降糖作用的，文章从实验和临床两个方面阐释了小檗碱通过上调胰岛素受体的表达而发挥其降糖作用。这不仅阐明了黄连的降糖机理，而且还一下子解除了我心中的一个大疑惑——以前一直难以理解中药理论中的‘苦能坚阴’。这篇文章中所阐释的苦药黄连能治消渴，正是对‘苦能坚阴’理论的最好佐证。”仲小依也插话道。

“我们言归正传，看看这个病人该如何诊断治疗吧。”郭教授提醒弟子。

“您平时有没什么不舒服的地方？譬如身上有力气吗？”仲小依瞅着患者大大的肚子，揣摩着“胖人多气虚”、“肥人多痰”病机。

“我体格一向不错，吃得香，睡得着，身上力气也还可以。”患者的回答令仲小依不禁有些失望。

“那你吃得多不多啊，喝得多不多？”席建中从患者的回答中继续寻找线索。

“你看我这体型吃得能少吗？告诉你，你们这些二十多岁的小伙子都不一定吃得过我。”老患者颇有些自豪地说道，突然又补充，“说到喝水，我年轻时就喜欢喝茶，反正整天是茶杯不离手的，也没有什么特别的感觉，不过这几个月来倒是早晨起来就想喝茶，这和我以前不空腹喝茶的习惯有些不一样了。”

“患者的脉按之有力，很像滑脉，却又来盛去衰，这是什么道理啊？”仲小依问道。

“来盛去衰，滔滔满指，状如洪水，这是一个较为典型的洪脉。”郭教授笑眯眯地回答，“《濒湖脉决》说：脉洪阳盛血应虚，相火炎炎热病居。说明患者气分有余，却又存在一定的不足。”

“患者能食多饮，说明中焦有热，应该属于消渴病的中消证。”席建中这次倒非常自信。

郭教授点点头：“那该用什么方子呢？”

“《中医内科学》中治疗中消使用的是玉女煎。”仲小依的反应还是那么敏捷，“玉女煎由熟地、石膏、知母、麦冬、牛膝组成。”

“玉女煎中熟地、牛膝都是补肾的，可病人好像并没有明显的肾虚表现。”席建中提出了自己的看法。

郭教授赞许地点了点头：“既然如此，我们便可以重用石膏配知母来清解中焦邪热。”

“您的意思是这个患者我们用白虎汤来治疗？”仲小依有些兴奋。

“准确地说，不是白虎汤，而是白虎加人参汤。《伤寒论》中，虽然白虎汤和白虎加人参汤都是清解阳明里热，但白虎汤的主脉是浮滑，即176条所言：伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。而白虎加人参汤的主脉为洪大，即26条论述的服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。脉浮滑提示脉气有余，正气不虚，而洪大脉则是来盛去衰，气阴已伤。此外，两个方子使用时还有一个重要的鉴别点，就隐藏在《伤寒论》白虎加人参汤的条文中。”郭教授看着仲小依，故意卖起了关子。

“《伤寒论》中白虎加人参汤的条文，除了您提到的26条，还有168条：伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。169条：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。170条：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。222条：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”仲小依熟练地背出了白虎加人参汤的条文，突然激动地叫起来：“我明白了，每一段条文中都提到‘口渴’，您指的鉴别点是不是就是这个呀？”

郭教授笑着点点了头：“是啊。而且这个口渴还不是一般的口干、口渴，仲景一再强调口渴的程度——‘烦渴’、‘大渴’、‘燥渴’，都是强调患者阴津已经明显受损。”说罢转头又对席建中说：“你刚才说，现代药理研究证实，许多中药都具有明显的降糖效果。似乎是要说明我们临床可以参照中药药理来选择中药吧？”

看着席建中肯定地点着头，郭教授又语重心长地说：“其实，虽然中药药理研究可以在某种程度上协助我们临床用药，但作为一名中医，临床还是要秉承中医的基本原则进行处方选药，在这里我给你们讲一个有趣的例子。日本科学家前些年发现白虎加人参汤有很好的降血糖效果。于是便想通过对方中药物的逐一筛选，找到其中降糖的有效成分。开始时他们分析，粳米是碳水化合物，甘草带有甜味，石膏不溶于水，所以断定是知母和人参具有降糖效果。但进一步的动物实验却发现，这两个药仅有轻微的降血糖作用，效果并不明显。于是他们又把两者合用，却发现并不能提高降糖效果，后来他们又在两者中加入石膏，却惊奇地发现整个处方降血糖作用明显提高，再分别加入粳米、甘草后，降糖作用又进一步增加。更令人惊奇的是，最后他们对整个处方中各药物的比例进行优化，发现将整个方剂按仲景原方的剂量比例配伍，其降糖的效果最佳。看见古人的配伍理论时刻以临床为中心，其源于临床又直接指导临床，而不是走动物实验通过药理学实证的路子。”

“我懂了，现代药理的结果固然可以参考，但中医临床选方用药主要还是要基于自身的理论。这就是您一直教导我们所谓的‘中学为体，西学为用’了。”

听到这里，郭教授拍着席建中的肩膀赞许地笑了。

下回预告

【本文选自人民卫生出版社出版读物《小中医成长记》，作者：岳小强。编辑整理。】