【小中医成长记——听故事，学伤寒】第二十五回
前情回顾

第二十四回
老妇人久苦患淋疾
猪苓汤一朝疴疾除
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处理好老年患者，大家鱼贯而入进入另一个病房，小仲不禁被面前的患者吓了一跳。只见他四十多岁，本是正当壮年，但却头发凌乱，胡子拉碴，面色晦黄而青，眼光呆滞，整个人软软地摊在病床上，房间里弥漫着一种怪怪的甜中带臭的气味。

住院医生汇报说这个患者既往是一个乙肝病毒携带者，2周前劳累后突然晕厥，送往医院后被诊断为“急性重型肝炎”，在急诊经过保肝、抗肝昏迷等治疗后，病情好转，现因黄疸持续不退由急诊请求转入中医病房治疗。

“我国是一个肝病大国，而黄疸是肝病过程中常见的症状，也是影响患者预后的重要指标。现代医学根据病因将肝病黄疸分为梗阻性和肝细胞性两大类。对于大胆管梗阻造成的黄疸，西医经过内镜下解除梗阻或者经皮穿刺引流能够迅速收效，但对于小胆管受损引起的胆汁淤积性黄疸，以及肝细胞坏死引起的肝细胞性黄疸，效果却是往往不如中医的。因此在退黄方面，中医还是有着非常大优势的。”郭教授充满自信地说。

“近几年，我经常被请到感染科去会诊，十个病人中有八九个都是请我过去帮助退黄的，于是我就和他们戏说我快成你们感染科的‘扫黄专家’了。”郭教授的幽默逗得大家逗乐了起来。

“患者目前转氨酶都降至5倍正常值以内，神志也清楚。但是食欲差、厌油腻，下午仍有点低热。虽然几天前加用了熊去氧胆酸，但目前总胆红素基本没有变化，还在175~200mmol/L之间。”住院医生继续汇报。

“中医学对黄疸的认识和现代医学有所不同，主要借助阴阳学说，从症状的角度来认识。比如我们把身目黄染颜色鲜明如橘的黄疸称为‘阳黄’，颜色晦黯如烟熏的黄疸称为‘阴黄’。”郭教授突然顿了顿，问道：“大家说说看，这个患者是阳黄还是阴黄？”

“阳黄！”“阴黄！”回答明显分成了截然不同的两派。

郭教授乐了：“席建中！你先来说说看。”

“很简单，我认为患者面色晦黄，像烟熏一样，应该属于阴黄。”

“仲小依！你呢？”

“我结合病史分析，患者在短时间内黄疸迅速出现，且病情严重，应该像课本中描述的‘急黄候’。按理说急黄候应该是阳黄，但患者从症状上看起来，的确像是个阴黄……”小仲的声音越来越低，后面几乎变成了自言自语。

“李主任，你来给他们解释一下吧。”郭教授仍然不急不慢。

“其实，临床上大多数慢性肝病患者，在经历一个较长的病史之后，都会出现一种特有的慢肝面容——也就是一种青晦的面色。如果在此基础上再发生黄疸，那么黄疸不可能鲜明如橘色，肯定都是晦黄色的。这就像黄色与灰黑色的颜料混合，出来的颜色肯定不鲜明。所以，对于慢肝患者并发黄疸要判断属阴黄还是阳黄，往往还要借助其他症状进行综合分析。”

“患者午后低热，舌质黯红，舌苔白厚腻，中间焦黄，应该肯定是阳黄。病机为湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道外溢肌肤。”小仲现在一下子自信多了，指着患者伸出的舌头说。

“病人现在大便也非常困难，两天左右才解一次，还经常主诉腹胀。”住院医生补充道。

“那就应该属于阳明病？”小席看着郭教授。

“基本正确！《伤寒论》第180条说‘阳明之为病，胃家实是也。’大便不下是胃家实的主要表现之一。不过这个患者的大便难是湿热蕴结引起的，所以应该属于阳明病的变证。”

“阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之（236）。第260条进一步指出：伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。这个患者应该是个湿热蕴结的茵陈蒿汤证。”

郭教授赞许地笑了：“小仲医生分析得非常准确，这个病人的确是一个较为典型的茵陈蒿汤证。只不过对于患者黄疸的病机，我这里还有一点补充——就是其中还蕴含了‘毒’和‘瘀’两个基本的病理因素。”

“为什么这么说呢？患者时有发热，咽喉不利，面部夹有黯红的痤疮，这些都是毒邪结聚的症状；面色晦黯，齿龈渗血，肝掌，皮肤红血管痣、蜘蛛痣，这些都是瘀血内结或瘀血化热的表现。”

看着大家有些愕然的眼神，郭教授继续说：“如果刚才你们没有注意到这些，其实结合患者的一些临床检验检查结果，也可以帮助我们进行‘微观’辨证。比如患者表面抗原阳性，乙肝病毒在复制，这是毒邪啊；还有血清中球蛋白很高，西医认为免疫反应有关，但另一方面也提示我们患者体内有毒邪才会激发免疫反应。另外，患者总胆红素高，而且尤其以直接胆红素增高明显，西医认为与胆汁淤积有关，中医认为系体内气血郁滞，胆汁排泄不畅；其肝脏萎缩、脾脏肿大，也都属于中医癥积，符合瘀血的表现。”

“原来化验检查也可以用来指导中医辨证！”席建中感到非常兴奋。

“是啊，中医讲究见微知著！临床检验检查有时可以给我们提供来自患者的比传统四诊更微小、更准确的变化，难道我们要视而不见吗？什么是中医？并不是说靠‘三个指头、一个枕头’看病的才是中医，而关注化验、检查结果的就是西医。中西医最大的差别在于理论，也就是‘道’，而临床四诊也好，化验检查也罢，都属于‘术’。只要我们临床运用中医的思维考虑问题，重视辨证论治，那不管是依据患者的症状体征，还是检验检查来指导临床，你都是一个中医。而在中医理论指导下，通过不断的临床辨析，反复揣摩，我们就可以把所有医学手段为我所用，用来指导自己的实践，这才是中医主要的现代化途径！”郭教授环视了一周，继续说：“现在你们许多研究生，进行的中医科研都是基于老师的临床经验，通过动物或细胞实验来验证，非要在临床有效的基础上再来个‘小白鼠点头’，顺便探讨一些所谓的作用机理，这不应该作为中医现代化的主流方向。”

郭教授的一席话，让许多从事实验研究的研究生都不禁有些脸色发红。

“当然我不是批评你们。”郭教授话锋一转：“有效方药要开发成新药，也是需要以动物实验为基础的。你们当中以后大多数人还是想做医生，我希望大家在读书阶段，还是要在完成导师布置的课题任务的同时，把更多精力放到临床上来。你们研究生作为中医药的高级人才，许多人硕士、博士毕业后却不会看病，这不能不让我们这些老家伙堪忧啊！”

“好了，我们来给患者开方：茵陈蒿60g（先煎），生栀子15g，制大黄15g，赤芍60g，板蓝根15g，垂盆草30g，……”

下回预告

【本文选自人民卫生出版社出版读物《小中医成长记》，作者：岳小强。编辑整理。】