【小中医成长记——听故事，学伤寒】第十六回
前情回顾

第三回

桂枝汤变化治喘嗽

辨病机论治可一统
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郭教授放下电话，转头对两个学生说：“病房里有两个病人需要我们去会诊一下，我们马上去看一下，等会诊结束后再回来看门诊。”

两个弟子跟着郭教授急匆匆地来到了病房，病房里的住院医生小施热情地将郭教授请进医师办公室。

待大家坐定后，小施便开始汇报病史：“患者男性，51岁，江苏省苏州市人。因‘胃脘隐痛反复发作30余年、加重半月入院’。

30年前患者因到农村插队锻炼时长期饮食不规律、寒热无节，遂出现胃脘隐痛时常发作，但未予相应治疗。20年前返城后曾查上消化道钡餐诊为慢性胃窦炎，予制酸、解痉等药物治疗后好转，但仍常因饮食不慎（主要为生冷、油腻及辛辣等刺激性食物）后出现胃痛，用药后可自行缓解。

2年前患者因胃痛伴有黑便，查胃镜示糜烂出血性胃炎（胃窦部）伴重度肠上皮化生，HP（-），给予雷贝拉唑、康复新液治疗后黑便消失，但胃痛仍时有发作，期间亦曾多次求治于中医，但效果不显。半月前患者因吃喜酒后出现胃痛加重，服用中西药物后疼痛不减，遂于1周前由子女携其来沪入我院检查治疗。

刻下：患者胃痛时作，进食后加重，畏冷食，面色略萎黄，夜寐多梦，二便调畅。患者既往尚体健，无其他慢性病史，无过敏史，曾在黑龙江插队10年，育一子二女，均体健，否认家族性遗传病史。体格检查见患者形体偏瘦，剑突下轻度肌紧张，喜温喜按。舌质淡，苔薄白，左脉细，右关细弦。

检验汇报血红蛋白109g/L，胃镜示糜烂性胃炎（胃窦部）伴肠化（＋＋），HP（＋）。入院后中医诊断为胃脘痛（脾胃虚寒），西药给予埃索拉唑静滴制酸，硫糖铝混悬液口服保护胃黏膜，中药治以温中散寒止痛，以理中汤加味，但尽管中西药物合用，效果也是不明显。所以特请郭教授前来会诊，制订下一步的治疗方案。”

“那我们就去看看病人吧。”郭教授说罢，站起身来向病房走去。

小施把大家带到5号病床前，指着床上蜷缩着的一位中老年男性说：“这就是请求会诊的那位病人。”

病人听到声响，慢慢地转过身来，见医生来了，便捂着肚子坐了起来。待病人转过身，郭教授发现病人面色晦黄而无光泽，眼角带有些血丝。

“你现在胃还在痛吗？有没有泛酸、恶心、胃胀等其他症状？”郭教授关切地问。

“就是觉得胃痛，原来一般是吃完饭后痛，这几天也没有什么规律了，不定什么时候就会痛起来，按压一会或者吃粒止痛药会痛得轻些，但过不了多久就又会莫明其妙地加重。虽然痛得并不十分厉害，可是做什么事情都没有心思。”患者皱着眉头，有些无可奈何地继续说道，“好在这毛病二三十年了，慢慢也已经习惯了。”

郭教授查体时注意到患者舌质淡，舌苔薄白而干，便继续问道：“你口渴不渴？平常喝水多吗？喜欢喝热水还是喝冷水？”

“早晨起来的时候常觉得口干舌燥，但水又喝不多，这冷水肯定是不敢喝的。”患者答道。

待郭教授搭完患者的脉象，刚才微皱的眉头变得舒展了，他转过身，微笑着对小施说：“这个病人虽然大部分临床征象的确表现为脾胃虚寒，但还伴有营阴不足、土虚木乘的病机，所以单纯使用理中汤效果并不理想，而应该辛甘温阳，酸甘养阴，柔肝缓急，用小建中汤来治疗。”

“郭教授，您一直教导我们临床使用经方要学会抓主症。仲景在《伤寒论》中说：‘伤寒发汗后，心中悸而烦者，小建中汤主之（102）。’从条文来看，小建中汤的主症应该是心悸、心烦，好像并没有提到它可以治疗胃痛啊？”席建中问道。

“虽然《伤寒论》里没提，可仲景在《金匮要略》虚劳病篇却提到‘虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。’明确指出里急、腹痛为小建中汤的主症之一。”仲小依连忙补充道。

郭教授赞许地看了仲小依一眼：“仲小依说得非常好，腹痛的确是小建中汤方证最主要的主症之一。对此仲景不仅仅在《金匮要略》中做了详细的描述，就是在《伤寒论》中，也有明确的论述。他在《伤寒论》第100条中指出‘伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之’。可能因为这一条文在你们学习理论课时老师并没有讲授，所以你们并不很清楚。”

郭教授环视了一遍，继续说：“而且，我之所以判定这个病人是个小建中汤证，依据之一就是这段条文里面所记载的脉象。所谓‘阳脉涩，阴脉弦’，后世医家对其有着不同的理解。

结合我的临床，我认为脉象中的阴阳并非指寸关尺三部脉位，而独指患者右关脉的浮沉而言。阳脉涩，指的是患者右关脉浮取为涩，提示中焦气血不足；阴脉弦，即沉取见弦，此为土虚木乘、木来克土之象。所以，我据脉断定患者的病机非单纯的脾胃虚寒，而是中焦营卫气血不足、木土不和，这也正符合小建中汤的主治病机。

小建中汤方为桂枝汤倍芍药加饴糖组成，前人谓：桂枝汤外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。桂枝汤倍芍药则可在益阴的同时兼以柔肝缓急止痛，加饴糖则能合桂枝以辛甘化阳，并合《内经》所谓‘肝苦急，急食甘以缓之’之旨。”

仲小依对郭教授的分析佩服得五体投地，自觉对小建中汤的组方和应用也有了新的认识。尤其感叹仲景整部《伤寒论》可谓字字珠玑，自己仅仅靠掌握课本上的重点内容是远远不够的，更需要去通读原文，仔细揣摩，推求师意。

“郭教授，我注意到这个病人的胃炎伴HP阳性，现代医学认为，HP感染在胃部许多疾患的发生、发展与转归中居于重要地位，并在临床中将抗HP作为治疗的中心环节。因此，您看我们在给这个病人的方子中可否加点黄连、大黄？”

“这是为什么啊？”郭教授有些不解。

“我曾翻过一些中医治疗消化道疾患的文献，发现不少中药具有很好的抗HP作用，这里面以黄连和大黄的抑菌作用最为突出——简直可以被认为是治疗HP的天然抗生素。”席建中自信地说。

“哈哈，你的想法非常好，其实作为一名当代中医，为了提高治疗效果，也的确应该充分学习和借鉴现代医学的研究进展，为我所用。”郭教授对席建中的话首先做了肯定，却突然将话锋一转：“但是在如何参照现代药理来使用中药的问题上，我觉得我们不应该简单地被实验研究的结果牵着鼻子走，而应该以遵循传统中医理论为主，衷中参西。”

“那该怎么个‘衷中参西’法啊？”这下轮到席建中开始迷糊了。

郭教授笑着说：“具体而言，就是我们在参照现代医学科技成果时，不要奉行简单的‘拿来主义’，盲目全盘接受。面对这些成果，应该遵循中医理论的指导进行取舍——当研究结果与中医理论一致时可以直接拿来使用，但当研究结果与中医理论不符或相背时，就要懂得坚决舍弃。

比如在抗HP这个问题上，现代药理研究发现，清热的黄连、大黄、黄芩，补气的党参、白术，养阴的芍药、乌梅，温中的吴茱萸、干姜，理气的厚朴、枳壳等均有明显的抗HP作用。但临床该如何选择这些药物呢？不是简单地看谁的抗菌作用最强，而应该首先坚持中医辨证论治的思维，诊查病人的寒热虚实，据此处方选药。

譬如这个病人辨证为中焦虚寒，如果我们再给他开黄连、大黄就无异于‘雪中送冰’，违背了中医的证对、方合、药当，也就难以获得预期的效果。”

看着席建中好像还有些不解，郭教授继续说：“其实人体中本来就生活着数不清的微生物，这里面就包括病原微生物，它们与人类共生，如果将机体比作大地，那病原微生物就像是长在机体这片广袤大地中的杂草。

现代医学对待感染性疾病是从病原学立论的，要消灭某种病原体，只要有足量有效且足疗程抗生素，就可以在短时间内迅速将它们杀灭。但人体是一个开放的微环境，只要机体促使长草的环境因素没有改变，过些日子它们还是会死灰复燃。

中医学则重视人体内环境的状态，注意调动机体的自我修复能力，许多药物或疗法可能并不针对病邪，而更多地去调整机体发生紊乱的内环境，消除杂草生长的根本因素。在这场‘除草大战’中，现代医学用的是‘除草机’和‘除草剂’，中医学靠的是‘土壤改良’。前者见效快，但容易复发；后者见效较慢，但重在治本。

西医有技术优势，中医则有理论特长，只有将二者有机结合，才能取得更好的效果。因此，在中西医结合的临床过程中，往往需要首先坚持中医的理论思维，也就是辨证论治原则，做到衷中参西。”

席建中还要接着问，一个年轻的护士跑了进来：“郭老、施医生，二十床突然浑身大汗淋漓，能否请你们马上去看一下。”

要知患者的病情如何，郭教授又能否力挽狂澜，请看下回分解。

下回预告

【本文选自人民卫生出版社出版读物《小中医成长记》，作者：岳小强。编辑整理。】