【专业组】李泽毅——医案医话
李泽毅——医案医话
前言：我分享的是由我导师主治，我辅助治疗的同一位患者三次就诊的医案，因不同阶段病症变化而采取了不同的治疗方法。详情如下：
龚某，女，58岁，汉族，退休，离异，退休前为西医医生。
既往史：“高血压”病史30余年，血压最高达210/120mmHg,服用“厄贝沙坦150mg.po.qm”控制血压，血压控制尚可；“2型糖尿病”病史5年余，“门冬胰岛素30R,早12u,晚12u,餐前皮下注射”；23年前曾在“北京协和医院”行“脑垂体瘤切除术”，对“青霉素”及“四环素”过敏。余无特殊。
一诊：2017年12月11日，主诉：反复呕吐两月余。患者诉2个月前因受凉后泄泻、呕吐，曾在云南省第一人民医院诊断为“胃瘫”。经住院治疗(具体不详)，泄泻好转，现仍呕吐酸水，5～10分钟呕吐一次，持续胃脘部隐痛，伴头晕、恶寒。饮食差，睡眠欠佳。小便少，大便7天未解，近3个月体重降15kg。神志清楚，面容憔悴，表情痛苦，形体消瘦。双手冰凉，手掌稍青紫。需人帮扶才可行走，小腿部足阳明胃经可触及索条状阳性物，胃脘部稍压痛。舌质淡，舌边舌尖稍红，苔白，脉细数。
中医诊断：呕吐病
证型：脾胃虚弱证
治法：补脾益胃
治疗：选穴：公孙、太冲、足三里、阴陵泉、丰隆、曲泽、内关、中脘、神阙、关元、气海。
操作：毫针常规刺，补法，腹部穴位中脘、神阙、关元、气海施以雷火灸。留针40分钟。
留针20分钟后，患者遂感胃脘部疼痛减轻，四肢渐温。40分钟未呕吐。
第二日复诊。呕吐明显减轻，次数及频率明显减少，胃脘疼痛缓解，精神状态较前改善，大便已解。处方同前，连续治疗15天后患者无呕吐，胃脘部偶有疼痛，精神状态可。无需人搀扶即可自己行走。
按语：患者频发呕吐，为胃气上逆的表现，病位在胃。故取足三里（胃的下合穴）通调胃气，和胃止痛；取内关（手厥阴心包经络穴，八脉交会穴通阴维脉），“阴维为病苦心痛”，可畅达三焦气机，理气降逆；取公孙(足太阴脾经络穴，八脉交会穴通冲脉)，“冲脉为病，逆气里急”，可调理脾胃，平逆止痛；公孙与内关相配可治心胸胃的病症；另患者脉细数，为心气不足之症，取内关、曲泽调心神、补心气；患者病久已伤元气，取中脘、神阙、关元、气海，用灸法培补元气。
二诊：2018年1月3日，患者诉恶心、呕吐一次，胃脘部隐痛不适，食道烧灼感。头晕，头昏，偶有心慌，烦躁易怒，饮食欠佳，睡眠欠佳，时有全身酸痛不适，小便正常，大便未解。神志清楚，形体消瘦，胃脘部稍有压痛，右胁肋下压痛明显，左小腿部循足少阳胆经可触及条索状阳性物，舌淡红，苔白腻，脉弦细数。
中医诊断：呕吐病
证型：脾虚肝郁
治法：补脾益气，疏肝利胆
治疗：选穴：公孙、足三里、太冲、丘墟、阳陵泉、阿是穴（小腿部胆经上可触及的条索状物）、阴陵泉、关元、水分、中脘、内关、曲泽、印堂。
操作：毫针常规操作。太冲透行间用泻法。其余穴位平补平泻。
第二日复诊，患者诉恶心明显减轻，胃脘部隐痛不适减轻，食道烧灼感减轻。头晕，头昏减轻，偶有心慌，烦躁易怒减轻，饮食欠佳，睡眠欠佳，时有全身酸痛不适，小便正常，大便已解。处方同前，连续治疗7天后患者无恶心、呕吐，胃脘部无隐痛不适，食道烧灼感明显减轻。无头晕，头昏，偶有心慌，无烦躁易怒，饮食尚可，睡眠尚可，全身酸痛不适减轻，小便正常，大便稍稀溏。
按语：患者这次虽仍以呕吐就诊，但这次食道有烧灼感，而且有烦躁易怒，时有全身酸痛不适（脾主肌肉四肢，脾虚则肌肉酸痛）右胁肋下压痛明显，左小腿部循足少阳胆经可触及条索状阳性物，舌淡红，苔白腻，脉弦细数。四诊合参，辨为脾虚肝郁证，患者长期呕吐伤及脾气，木克土，土虚木乘，脾气虚则肝郁。故选取太冲（肝经原穴）、丘墟（胆经原穴）、阳陵泉（胆经合穴、胆之下合穴）疏肝利胆，“有诸内者必形诸外”，《黄帝内经》中记载：“循之累累然乃刺之。”故取阿是穴（小腿部胆经上可触及的条索状物）以疏经通络，取公孙、足三里、阴陵泉、关元、水分、中脘健脾益气，取内关、曲泽补益心气，取印堂安神定志。
三诊：2018年1月26日, 反复胸闷，心悸半月余。患者半月前无明显诱因出现胸闷、心悸，无气促胸痛。急送“云南省第一人民医院”就诊。经检查，诊断为“冠心病不稳定型心绞痛高危组”，经治疗后好转。现症见胸中憋闷不适，心悸，恶心，欲呕，四肢乏力，畏寒肢冷，双下肢轻度水肿，情绪低落，饮食少，眠差易醒，小便频，大便稀溏。舌淡红，苔白，脉沉细。
中医诊断：胸痹病
证型：心阳不足证
治法：温补心阳、益气安神
选穴：公孙、太溪、三阴交、阴陵泉、足三里、关元、中脘、水分、气海、内关、大陵、曲泽、支正、支正上两寸（手太阳小肠经上）、支正下两寸（手太阳小肠经上）、印堂。
第二日复诊，感胸闷、心悸稍缓解，无恶心，欲呕，四肢仍乏力，畏寒肢冷，双下肢轻度水肿，情绪稍好转，饮食少，眠差易醒，小便频，大便稀溏。治法同前，连续治疗半月后偶有胸闷不适，心悸，无恶心，欲呕，四肢乏力缓解，畏寒肢冷明显缓解，双下肢轻度水肿，情绪正常，饮食少，眠尚可，二便调。患者虽症状缓解，但机体尚未完全恢复，嘱患者一周来诊一到两次，增强疗效。
按语：患者土虚及火，子病及母，木郁及火，母病及子，都伤及心，心受累太过，故发心悸、胸闷；脾虚故还恶心，欲呕，饮食少，大便稀溏，四肢乏力；久病伤阳故畏寒肢冷，双下肢轻度水肿，小便频；心主神明，心气不足则情绪低落，眠差易醒，舌淡红，苔白，脉沉细为心气不足之外候。故取公孙、三阴交、阴陵泉、足三里、关元、中脘、水分、气海补脾益气；取大陵、曲泽、内关养心气；支正、支正上两寸、支正下两寸温心阳，小肠与心相表里，小肠为阴，心为阳，补心阳怕阳太过而发热病，从小肠补心更平和；取太溪穴补肾。
后语：该病例反映了相表里脏腑的关系及五行相生相克关系异常的变化，患者开始以呕吐为主要症状，主要病位在胃，久则伤脾，土虚木乘，则发为肝郁；肝郁，母病及子伤及心，脾虚一直存在，子病及母也伤及心，引发心病。治法上体现了辨证论治，一诊和二诊虽同为呕吐，但辨证不同，则治法不同，此为同病异治。经络阳性条索状物的循找及针刺也是诊疗的关键，治疗上同样体现了五行相生相克关系及表里阴阳关系，患者病久体虚，治疗始终重视顾护正气，最终逐渐使机体恢复阴平阳秘的状态。
【“我的中医药故事”有奖征文活动专业组复赛作品。作者：李泽毅。编辑整理。】
