百方辨解：辨生脉、复脉、通脉三方

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生脉、复脉、通脉三方辨

对于脉的治疗，方剂学中有治疗脉虚数的生脉散，治疗脉结代的炙甘草汤，治疗脉不通者的通脉四逆汤，现分别辨析如下。

01
生脉散

生脉散（又名生脉饮）（《内外伤辨惑论》）

人参五分（9g） 麦冬五分（9g） 五味子七粒（6g）

方证辨解

生脉散方药组成简单，只有人参、麦冬、五味子三味药。

主要是治疗大热伤气、汗出阴伤。热不单伤气，而且由于热而汗出，因此造成气阴两虚。

对于方中的这个气阴两虚，主要指的心肺气虚，更具体来说应当认为是宗气虚，所以脉是虚数的，舌是嫩红的，苔很薄，苔比较干。

对于气阴两虚，第一湿暑之邪袭久，热蒸汗泄，最易耗气伤津，导致气阴两虚。第二肺主皮毛，暑伤肺气，卫外失固，津液外泄，故汗多，又会造成气阴两虚。

由于肺主气，肺气受损，故气短懒言，神疲乏力，阴伤而津液不足以上承，则咽干口渴，舌干少苔，脉虚细或虚数，为气阴两伤之象。咳嗽日久伤肺，气阴不足者，亦可见以上症状，故宜益气养阴生津。

临床体悟

生脉饮药只三味，剂量不大，但益气生津、敛阴止汗作用明显。

在临床使用时，五味子用量不可过大，因为在补、润的同时，不可收敛太过。五味子入补益药应炒熟用，入治嗽药应生用。

关于生脉散是否“生脉”的问题，现代研究生脉散确实能够升血压，救休克。笔者在临床上常用此方加上丹参30g治疗气阴两虚、心脉不充的心脏疾患。但在临床上应分清阴虚是否有热，如果有热要去掉性味甘温的人参，改用甘微寒的西洋参，如果应用甘平的党参，益气生津的作用就没有这么大。

02
炙甘草汤

炙甘草汤（复脉汤）（《伤寒论》）
甘草四两（12g）炙 生姜三两（9g） 人参二两（6g） 生地黄一斤（30g） 桂枝三两（9g）去皮 阿胶二两（6g） 麦门冬半斤（10g）去心 麻仁半斤（10g） 大枣三十枚（5～10枚） 清酒七升

方证辨解

《伤寒论•辨太阳病脉证并治》：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”由此可知其证是由伤寒汗、吐、下或失血后、或杂病阴血不足、阳气不振所致。

本方证的第一个证是“心动悸，脉结代”，不但心悸而且是心动悸即心慌厉害，这说明心虚得很厉害。心主血脉，阴血不足，血脉无以充盈，加之阳气不足，无力鼓动血脉，脉气不相接续，故脉结代。阴血不足，心体失养，或心阳虚弱，不能温养心脉，故心动悸。

对于脉结代，我们必须了解和分清什么是结脉，什么是促脉，什么是代脉，这三部脉都有间歇脉，都有停跳，脉数而有间歇的是促脉，脉缓，有间歇的、时间短的为结脉。

结脉是由于血中之气不利所致，血中之气不利可以由多种原因产生，气虚或血瘀都可能。临床上结脉和促脉都不是严重的病脉，但对于代脉一定要注意，它的特点是脉缓而细涩，间歇时间较长，间歇无规律，是心脏病较严重时才出现的。

间歇时间的长短，标志着气的虚实。结脉的间歇可以自还，而代脉间歇不能自还，间歇时间较长，这是脏气衰微的表现，五脏之气衰弱较甚，所以这种脉是严重的脉。

此时必须用气血阴阳俱补的方法来恢复脉正常跳动。本方即有此功能，所以叫复脉汤。

临床体悟

关于本方何为君药，有认为炙甘草为君，是由方名而定的；亦有认为以生地黄为君，是由用量大而定的。笔者认为就方名而论应以炙甘草为主药。

纵观全方来看，方中用麻仁似乎言之无理，有的医家认为使用酸枣仁为好，通过临床用药效果来看，笔者亦认为用酸枣仁较为恰当。

本方与生脉散均有补肺气、养肺阴之功，均可治肺之气阴两虚、久咳不已。

但炙甘草汤益气养阴作用较强，敛肺止咳之力不足，重在治本，且偏于温补，阴虚肺燥较重或兼有内热者不宜。而生脉散益气养阴之力不及炙甘草汤，故配伍了五味子标本兼顾，止咳之功甚于炙甘草汤，且偏于清补。

03
通脉四逆汤

通脉四逆汤（《伤寒论》）
甘草二两（6g） 附子大者一枚（20g） 干姜三两（9～12g）

方证辨解

从通脉四逆汤的原方进行分析，实际上就是四逆汤加量。但它与四逆汤证所不同的是，证见身反不恶寒，其人面色赤，里寒外热，脉微欲绝。

这说明虚阳向外跑了，其他地方都是一派虚寒，而脸是红的，这个是虚阳被里寒逼于上，是出现了真寒假热之象，见到了戴阳的现象。

戴阳的红色是浮游在表面的，很娇嫩，与实热证的大红脸截然不同，比阴虚骨蒸痨热的颧红还要娇嫩。

因此在治疗戴阳证的时候，首先是加大回阳药的用量。

在治疗通脉四逆汤证的面赤时，也是“其脉即出者愈”。这个“即出”，还要与脉的“暴出”“微出”联系起来看。证见厥逆无脉，服药以后，阳气未复，阴阳又相互结合起来，寒邪也在服药后逐步消散了一些。

所以，随着阳气的来复，津液阴液的恢复，脉就缓缓地出来了。

以上三方，一个是生脉，一个是复脉，一个是通脉。

生脉散以益气养阴使气复津生，汗止阴存，气充脉复。

炙甘草汤以益气养阴通阳而复脉。

通脉四逆汤是以破阴回阳，通达内外，而使脉微绝之脉复。

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【本文选自《百方辨解》，人民卫生出版社，作者：高才达，张勇。编辑整理。文中部分图片来源于网络。扫描下图二维码可查看本书详情。】

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