打卡学习：邓中甲方剂学讲稿（4）
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作者/邓中甲 整理/孔烈 李剑光
整理者按
《邓中甲方剂学讲稿》由人民卫生出版社出版，属于“中医名家名师讲稿”丛书（第二辑），在没有任何宣传推广的情况下，当当网评价过千，好评率高居99.6%。
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【作者】
邓中甲，男，1943年出生于江苏江阴。1970年毕业于北京中医学院，现为成都中医药大学教授、博士生导师，国家中医药管理局方剂学重点学科带头人。
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遣药组方有两个关键的环节：
1.把握方剂基本结构（即君臣佐使）的规律
2.配伍技巧
一、方剂的配伍
二、总结配伍的作用（增效减毒）
三、中医传统方药运用控制毒副作用的方法
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四、方剂组成的基本结构
君臣佐使理论，最早见于《素问至真要大论》：“主病之谓君，佐君之为臣，应臣之谓使。”
张元素：“力大者为君”
李东垣：“主病之谓君，兼见何病，则使佐使药分治之，此制方之要也。君药分量最多，臣药次之，佐药又次之，不可以令臣过于君。君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病矣。”此说不全面。如旋覆代赭汤，分量最大的是生姜，但君药应该是旋覆花、代赭石。再如小蓟饮子，生地用量最大，但君药当是小蓟。何况药物的常用剂量不一，有的常用量就小，岂不是永远当不了君药？
何伯斋：“药之治病，各有所主，主治者，君也；辅治者，臣也；与君药相反而相助者，佐也；引经及治病之药至病所者，使也。”
综上，王绵之教授总结归纳：
君药，是针对主病和主证起主要治疗作用的药物。如茵陈蒿汤中的茵陈即针对主证湿热，也针对主病黄疸。
有主证就有兼证，包括主要兼证和次要兼证。所以臣药，一是辅助君药，加强治疗主病主证的作用，作用方向与君药一致。比如麻黄汤中的桂枝，既加强麻黄对主病感冒的作用，又加强麻黄对主证外感风寒表实证的作用。二是针对重要的兼病和兼证起主要治疗作用。如麻黄汤的桂枝，还能治疗重要兼证头身疼痛。
外感风寒表实证容易伴随三个方面的症状：①寒主收引，经脉不通，造成的头身疼痛（风寒重证：麻黄汤）；②外邪束表，肺失宣降造成的咳喘（风寒轻证：三拗汤）；③外邪入里化热，外寒里热。
佐药：第一类，佐助药是配合君药、臣药加强治疗作用的药物，但是药力和地位稍逊；或指直接治疗次要兼证的药物。如麻黄汤中的杏仁，宣降肺气，治疗次要兼证咳喘。第二类，佐制药是指用来消除君臣药的毒性，或制约君臣药的峻烈之性的药物。如小半夏汤中的生姜，既是臣药，增强燥湿化痰，和胃降逆的作用；又是佐药，制约半夏的烈性、毒性。第三类，反佐药防止病重邪盛，药病格拒。如一个80岁的教授得胃癌，辨为阴盛格阳证，用真武汤合通脉四逆汤加减化裁，用猪胆汁10滴胃管送服作为反佐药。
使药：一是引经报使，引领带领方中诸药到特定病所，可以理解为药物的选择性。如太阳经——羌活、藁本；阳明经——白芷、葛根；少阳经——柴胡、黄芩；少阴经——细辛；厥阴经——川芎、青皮。桔梗为舟楫之剂，载药上行，培土生金时也可用；牛膝引药下行，引血、引热下行。
该理论由易水学派张元素提出，著有《医学启源》《珍珠囊》，与金元四大家中的至少三家有联系。李东垣张从正直接跟他学习，朱丹溪是李东垣的学生罗天益的学生。
二是调和药，调和诸药，遇寒缓其寒，遇热缓其热，如甘草。另外，矫味剂、赋形剂如蜂蜜、大枣，也属于使药。
总结一下，君药有一个含义，臣药有两个，佐药有三个，使药有四个（加上矫味剂、赋形剂）。
运用特点：一是君药不可缺，君药药味少，剂量大（指在作君药时，一般相对作臣佐使药的用量大）；二是臣佐使药不必俱全，而且一个药可以兼多职。
一首方剂就像一支军队。用药如用兵。
君——主帅
臣——将领，协助主帅打正面部队，或者打重要的侧面部队
佐——佐助——地方部队或游击队；佐制——从事军法、军纪工作；反佐——策反人员
使——调和——统战工作；引经——工兵、向导
五、方剂组成的变化
1.为什么要加减？
源于中医的整体观，要因人因地因时制宜，不仅考虑病机的共性，还要考虑落实到具体环境中的人上，把握辨证论治的共性，兼顾个性。故张仲景说：“知犯何逆，随证治之”，徐灵胎说：“欲用古方，必先审病者所患之证相合”，意思是用古方一定要方证对应，否则必须加减。“无可加减，则另择一方”。
2.方剂变化的形式
（1）药味加减：在主病、主证、基本病机和君药不变的前提下，改变方中的次要药物。而如果君药都变了，就不可成为随证加减，而是另组新方了。
如风寒重证麻黄汤
——风寒轻证去桂枝不用，即为三拗汤；
——三拗汤证基础上，病人素体有痰，痰阻气机，则加桑白皮、苏子、陈皮、茯苓，即为华盖散。
——风寒感冒，风寒化热了，则加石膏、姜枣，麻黄从三两提升为六两，成大青龙汤，可兼清里热。
如桂枝汤，调和营卫，治疗太阳中风，外感风寒表虚证
——喘家（作），桂枝加厚朴杏子汤
——兼项背强而不舒，桂枝加葛根汤
而像桂枝汤和小建中汤，只一味药之差，但主治变了，小建中汤治疗中焦虚寒、肝脾不和，君药不是桂枝，而是饴糖，故不属于随证加减。
（2）药量增减（最常见）
提示我们记忆比例而不是具体的克数，以及一些特殊用量（如王清任补阳还五汤黄芪用到120g）
药量增减会影响功效主治。
如小承气汤（大黄四两，厚朴二两，枳实三枚）→厚朴三物汤（厚朴八两为君），主治变化了。
厚朴三物汤与大承气汤的区别：①气滞很重；②行气力大，攻下不如。煎服法：大承气汤煎后分两次服用，厚朴三物汤分三次，力小。
再如四逆汤（心肾阳虚）→通脉四逆汤（阴盛格阳），用附子一枚大者，增加温阳力量；干姜由一两半变三两加倍，加强守而不走，固摄外曰的浮阳。
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